大腿骨近位部骨折の緊急外科的修復を受ける高リスク患者における目標指向型輸液療法をガイドするための非侵襲性心拍出量モニタリング (ClearNOF)

現在、英国では高齢者の大腿骨頸部骨折の管理が臨床的および政治的な関心を集めており、現在、麻酔管理と臨床転帰を調査するための国内監査が進行中である。 大腿骨頸部骨折を負う患者の数は2033年までに年間10万人に達し、NHSにかかる費用は約27億ポンドになると推定されている。 このグループの転帰は依然として不良で、1 か月後の死亡率は 8%、1 年後には 20 ～ 33% に増加します4。 このグループの合併症発生率も依然として顕著であり、患者の 20 ～ 60% が重大な術後合併症を抱えています。 これらの合併症は、入院期間や医療費の増加につながるだけでなく、長期生存率の低下にもつながります。

周術期における心拍出量の改善または最大化は、静脈内輸液の使用、または強心薬との併用により、大腿骨頸部骨折を含むさまざまな環境での手術後の合併症発生率を減少させることが示されています。 最適化試験の最近のメタ分析では、介入が提供される患者 100 人ごとに、患者は合併症を回避し、入院期間が 1 日短縮されることが示されました。 重要なのは、この介入には何の害も伴わないことです。 1997 年、シンクレアは、心拍出量を最大化するために輸液療法を誘導するために食道ドップラーを使用することにより、大腿骨頸部骨折の手術を受けた患者が退院可能と判断されるまでの期間を 15 日から 10 日まで短縮することに成功しました (P< 0.05）。 プロトコール群では脳卒中量が有意に増加しており、この試験では術後合併症発生率は報告されていないが、術後合併症発生率は減少したと推測される。 従来の輸液療法と中心静脈圧測定または食道ドップラーによる療法を比較した同様の試験では、医学的に退院に適した状態になるまでの時間が同様に短縮されたことが示されました。 この試験では罹患率が報告されましたが、食道ドップラーモニタリングを受けた被験者では有意ではない改善傾向が示されました。

これらの試験の主な制限の 1 つは、シンクレア試験では 1 グループあたりわずか 20 人、ベン試験では 1 グループあたり 30 人という比較的少数の数でしたが、たとえ少数でも転帰の改善が見られました。 最近、より侵襲的な心拍出量の校正測定を使用した大規模な試験が完了しました。これは、高齢の大腿骨頸部骨折患者に変力補助を使用して、600ml/分/m2を超えるやや積極的な酸素送達を目標としています。 実際にこの目標を達成した患者はほとんどいませんでしたが、やはり合併症は有意ではありませんでした (RR 0.79、95% CI 0.54-1.16)。 しかし、採用の問題により、裁判は不十分でした。 この試験には合計149人の患者が参加し、この集団がNHS内および世界中の両方の医療サービスに影響を与えているにもかかわらず、これまでにこの集団を調査する最大の研究となった。 さらに、記載されているすべての試験では、幅広い患者グループが募集に含まれており、その中には術後合併症のリスクが低いと考えられる患者も含まれていました。

この高齢患者グループの中には高リスクグループが存在します。 ノッティンガム股関節骨折スコア (NHFS) は、30 日死亡率と 1 年死亡率の両方のリスクが高い患者を予測する検証済みのスコアリング システムです。 NHFS ≥ 5 の死亡率は、30 日時点で 13.7% 対 3.5% (P<0.001)、1 年時点で 45.5% 対 15.9% (P<0.001) でした。 死亡率が高いこの高リスクグループは合併症率も高いと考えられ、したがって効果的な介入は転帰に大きな影響を与えると考えられます。

大腿骨頸部の骨折を修復する手術が、脊椎麻酔下で覚醒状態で行われることが増えています。 食道ドップラーなどの技術は、覚醒時には容易に耐えることができないため適切ではなく、動脈ベースの脈波波形分析では侵襲的な手順を実行する必要があります。 したがって、たとえ臨床的に有益であるとしても、多くの患者は目標指向療法を受けていない。 最近の経済分析では、このグループにおける目標指向療法は費用対効果が高いだけでなく、費用の節約にもつながることが示唆されています。

Clearsight™ 非侵襲性心拍出量デバイスは、チェコの生理学者 Jan Penaz によって開発されたボリューム クランプ法を使用して血圧を測定します。 シンプルな非侵襲性の指カフを使用すると、動脈の容積が一定の直径でクランプされた状態に保たれます。 直径の変化は指帯内のフォトプレチスモグラフによって測定され、サーボ コントローラーが逆圧を加えて動脈の直径を一定に保ちます。 これにより、心拍数と血圧の測定が可能になり、心拍出量も計算できます。 この装置はシンプルで非侵襲的であるため、麻酔の種類に関係なく、骨折した大腿骨頸部の修復を受ける患者の使用に適しています。 校正は必要なく、このグループにとって目標指向療法を利用できるようになります。 Clearsight は心拍出量の有効な測定値であることが示されています。