Ei-invasiivinen sydämen ulostulon seuranta ohjaamaan tavoitteellista nestehoitoa korkean riskin potilailla, joille tehdään kiireellinen kirurginen korjaus proksimaalisiin reisiluun murtumiin (ClearNOF)

Iäkkäiden reisiluun murtuneiden kaulan hoito on tällä hetkellä kliinistä ja poliittista mielenkiintoa Yhdistyneessä kuningaskunnassa, ja meneillään on kansallinen tarkastus anestesiahoidon ja kliinisten tulosten tarkastelemiseksi. On arvioitu, että lonkkamurtuman saaneiden potilaiden määrä saavuttaa 100 000 tapausta vuodessa vuoteen 2033 mennessä, mistä aiheutuu NHS:lle noin 2,7 miljardin punnan kustannukset. Tämän ryhmän tulokset ovat edelleen huonot, ja kuolleisuus on 8 % 1 kuukauden kohdalla ja nousee 20-33 prosenttiin 1 vuoden kohdalla4. Tämän ryhmän komplikaatioiden määrä on myös edelleen merkittävä, sillä 20–60 prosentilla potilaista on merkittäviä postoperatiivisia komplikaatioita. Nämä komplikaatiot eivät liity pelkästään oleskelun pituuden ja terveydenhuoltokustannusten pidentämiseen, vaan myös pitkän aikavälin eloonjäämisen vähenemiseen.

Sydämen minuuttitilavuuden parantamisen tai maksimoimisen perioperatiivisessa ympäristössä joko käyttämällä suonensisäisiä nesteitä tai yhdessä inotrooppien kanssa on osoitettu vähentävän leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrää useissa olosuhteissa, mukaan lukien reisiluun murtuneen kaulan yhteydessä. Äskettäinen optimointikokeiden meta-analyysi on osoittanut, että jokaista 100 potilasta kohden, jolle interventio on annettu, potilaat välttävät komplikaatiot ja oleskelun kesto lyhenee yhdellä päivällä. Tärkeää on, että interventioon ei liity mitään haittaa. Vuonna 1997 käyttämällä ruokatorven Doppleria ohjaamaan nestehoitoa sydämen minuuttitilavuuden maksimoimiseksi, Sinclair onnistui lyhentämään 15 päivästä 10 päivään aikaa, jonka potilaat, joille leikattiin reisiluun murtuman takia, katsottiin soveltuviksi kotiuttamiseen (P< 0,05). Aivohalvauksen määrä lisääntyi merkittävästi protokollaryhmässä, ja vaikka postoperatiivisten komplikaatioiden määrää ei raportoitu tässä tutkimuksessa, on päätelty, että ne vähenivät. Samankaltainen tutkimus, jossa verrattiin tavanomaista nestehoitoa joko keskuslaskimopainemittauksilla tai ruokatorven Dopplerilla ohjattuun hoitoon, osoitti samanlaisen ajan lyhenemisen lääketieteellisesti soveltuvaksi kotiutukseen. Tässä tutkimuksessa raportoitiin sairastuvuus, joka osoitti ei-merkittävää paranemissuuntausta koehenkilöillä, jotka saivat ruokatorven Doppler-seurantaa.

Yksi näiden kokeiden tärkeimmistä rajoituksista on suhteellisen pieni määrä, vain 20 ryhmää kohden Sinclair-tutkimuksessa ja 30 ryhmää kohden Venn-tutkimuksissa, mutta pienilläkin määrillä tulos parani. Hiljattain on saatu päätökseen suurempi tutkimus, jossa käytettiin invasiivisempaa kalibroitua sydämen minuuttitilavuuden mittaa, ja se kohdistuu jonkin verran aggressiiviseen hapen syöttöön > 600 ml/min/m2 käyttäen inotrooppista tukea iäkkäillä reisiluun murtuneilla potilailla. Vain harvat potilaat saavuttivat tämän tavoitteen, mutta komplikaatioiden määrä väheni taas ei-merkittävästi (RR 0,79, 95 % CI 0,54-1,16) oikeudenkäynti oli kuitenkin alivoimainen rekrytointiongelmien vuoksi. Tutkimukseen osallistui yhteensä 149 potilasta, ja se on tähän mennessä suurin tutkimus tämän väestön tutkimiseksi huolimatta vaikutuksista, joita tällä populaatiolla on terveyspalveluihin sekä NHS:ssä että maailmanlaajuisesti. Lisäksi kaikki kuvatut tutkimukset sisälsivät rekrytointiin laajan ryhmän potilaita, joista joillakin voitiin katsoa olevan alhainen postoperatiivisten komplikaatioiden riski.

Tässä iäkkäiden potilaiden ryhmässä on korkean riskin ryhmä. Nottinghamin lonkkamurtumapistemäärä (NHFS) on validoitu pisteytysjärjestelmä, joka ennustaa potilaita, joilla on lisääntynyt sekä 30 päivän että 1 vuoden kuolleisuus. NHFS ≥ 5 liittyi kuolleisuuteen 13,7 % vs. 3,5 % 30 päivän kohdalla (P < 0,001) ja 45,5 % vs. 15,9 % 1 vuoden kohdalla (P < 0,001). Oletetaan, että tällä korkean riskin ryhmällä, jonka kuolleisuus on lisääntynyt, on myös lisääntynyt komplikaatioiden määrä, ja näin ollen kaikilla tehokkailla toimenpiteillä olisi suurempi vaikutus tuloksiin.

Yhä useammat leikkaukset reisiluun murtuneiden kaulan korjaamiseksi tehdään hereillä spinaalipuudutuksessa. Tekniikka, kuten ruokatorven Doppler, ei sovellu, koska sitä ei helposti siedä hereillä, ja valtimopohjainen pulssiaaltomuotoanalyysi vaatii invasiivisen toimenpiteen suorittamisen. Siksi monet potilaat eivät saa tavoitteellista hoitoa, vaikka siitä voi olla kliinistä hyötyä. Äskettäinen taloudellinen analyysi on myös ehdottanut, että tavoitteellinen terapia tässä ryhmässä ei ole vain kustannustehokasta, vaan se liittyy myös kustannussäästöihin.

Clearsight™ non-invasiivinen sydämen minuuttilaite mittaa verenpainetta tšekkiläisen fysiologin Jan Penazin kehittämällä volume clamp -menetelmällä. Käyttämällä yksinkertaista ei-invasiivista sormimansettia, valtimon tilavuus pidetään kiristettynä vakiohalkaisijalla. Halkaisijan muutokset mitataan fotopletysmografilla sormen mansetissa, ja servoohjain käyttää vastapainetta pitääkseen valtimon halkaisijan vakiona. Tämä mahdollistaa verenpaineen mittaamisen ja siten myös sydämen minuuttitilavuuden laskemisen. Tämän laitteen yksinkertainen ja ei-invasiivinen luonne tekee siitä sopivan käytettäväksi potilailla, joille tehdään reisiluun murtuman kaulan korjaus anestesiatyypistä riippumatta. Se ei vaadi kalibrointia, ja se tekisi tavoitteelliseen terapiaan tämän ryhmän saatavilla. Clearsightin on osoitettu olevan kelvollinen sydämen minuuttitilavuuden mitta.