Monitoramento do Débito Cardíaco Não Invasivo para Orientar a Fluidoterapia Direcionada a Objetivos em Pacientes de Alto Risco Submetidos à Reparação Cirúrgica Urgente de Fraturas Femorais Proximais (ClearNOF)

Atualmente, o manejo da fratura do colo do fêmur na população idosa é de interesse clínico e político no Reino Unido, com uma auditoria nacional em andamento para examinar o manejo anestésico e os resultados clínicos. Estima-se que o número de pacientes com fratura de quadril chegue a 100.000 casos por ano até 2033, com um custo para o NHS de cerca de £ 2,7 bilhões. Os resultados para este grupo permanecem ruins com uma mortalidade de 8% em 1 mês, aumentando para 20-33% em 1 ano4. As taxas de complicações para este grupo também permanecem significativas, com entre 20 e 60% dos pacientes apresentando complicações pós-operatórias significativas. Essas complicações não estão associadas apenas ao aumento do tempo de internação e dos custos de saúde, mas também à redução da sobrevida a longo prazo.

Melhorar ou maximizar o débito cardíaco no ambiente perioperatório, seja por meio do uso de fluidos intravenosos ou em combinação com inotrópicos, demonstrou reduzir as taxas de complicações após a cirurgia em uma variedade de ambientes, incluindo aqueles com colo de fêmur fraturado. Uma metanálise recente de estudos de otimização mostrou que, para cada 100 pacientes nos quais a intervenção é fornecida, os pacientes evitarão uma complicação e o tempo de internação será reduzido em 1 dia. É importante ressaltar que a intervenção também está associada a nenhum dano. Em 1997, usando o Doppler esofágico para orientar a fluidoterapia na tentativa de maximizar o débito cardíaco, Sinclair conseguiu reduzir de 15 para 10 dias o tempo em que pacientes operados por fratura do colo do fêmur foram considerados aptos para alta médica (P< 0,05). O volume de ejeção aumentou significativamente no grupo de protocolo e, embora as taxas de complicações pós-operatórias não tenham sido relatadas neste estudo, infere-se que elas foram reduzidas. Um estudo semelhante comparando fluidoterapia convencional versus terapia guiada por medidas de pressão venosa central ou Doppler esofágico mostrou uma redução semelhante no tempo para estar clinicamente apto para alta. Este estudo relatou morbidade, que mostrou uma tendência não significativa de melhora em indivíduos que receberam monitoramento esofágico com Doppler.

Uma das principais limitações desses ensaios são os números relativamente pequenos, com apenas 20 por grupo no ensaio de Sinclair e 30 por grupos nos ensaios de Venn, mas mesmo com números pequenos foi observada uma melhora no resultado. Um estudo maior foi concluído recentemente usando uma medida calibrada mais invasiva do débito cardíaco, visando uma oferta de oxigênio um tanto agressiva de > 600ml/min/m2 usando suporte inotrópico em pacientes idosos com fratura do colo do fêmur. Poucos pacientes realmente atingiram esse objetivo, no entanto, novamente houve uma redução não significativa nas complicações (RR 0,79, IC 95% 0,54-1,16) no entanto, o julgamento foi insuficiente devido a problemas com o recrutamento. O estudo recrutou 149 pacientes no total e, até o momento, é o maior estudo a examinar essa população, apesar do impacto que essa população tem nos serviços de saúde, tanto no NHS quanto em todo o mundo. Além disso, todos os estudos descritos incluíram em seu recrutamento um amplo grupo de pacientes, alguns dos quais poderiam ser considerados de baixo risco de complicações pós-operatórias.

Dentro deste grupo de pacientes idosos existe um grupo de alto risco. O escore de fratura de quadril de Nottingham (NHFS) é um sistema de pontuação validado que prevê pacientes com risco aumentado de mortalidade em 30 dias e em 1 ano. Um NHFS ≥ 5 foi associado a uma mortalidade de 13,7% vs. 3,5% em 30 dias (P<0,001) e 45,5% vs. 15,9% em 1 ano (P<0,001). Supõe-se que esse grupo de alto risco com taxa de mortalidade aumentada também tenha uma taxa de complicações aumentada e, portanto, qualquer intervenção eficaz teria um impacto maior nos resultados.

Um número crescente de operações para reparar colos fraturados do fêmur está sendo realizado sob anestesia espinhal. Tecnologia como o Doppler esofágico não é adequada, pois não pode ser facilmente tolerada quando acordado, e a análise da forma de onda do pulso arterial requer um procedimento invasivo a ser realizado. Portanto, muitos pacientes não recebem terapia direcionada, embora possa ser um benefício clínico. Uma análise econômica recente também sugeriu que a terapia direcionada a objetivos neste grupo não é apenas custo-efetiva, mas também associada a economia de custos.

O dispositivo de débito cardíaco não invasivo Clearsight™ mede a pressão arterial usando o método de fixação de volume desenvolvido pelo fisiologista tcheco Jan Penaz. Usando um manguito de dedo simples e não invasivo, o volume de uma artéria é mantido preso em um diâmetro constante. Alterações no diâmetro são medidas por um fotopletismógrafo dentro do manguito do dedo, e um servocontrolador aplica contrapressão para manter o diâmetro da artéria constante. Isso permite a medição da pressão arterial batimento a batimento e, portanto, o débito cardíaco também pode ser calculado. A natureza simples e não invasiva deste dispositivo o torna adequado para uso em pacientes submetidos ao reparo de colo de fêmur fraturado, independentemente do tipo de anestésico. Não requer calibração e tornaria a terapia dirigida por objetivos acessível a este grupo. O Clearsight demonstrou ser uma medida válida do débito cardíaco.