Neinvazivní monitorování srdečního výdeje jako vodítko pro cílenou tekutinovou terapii u vysoce rizikových pacientů podstupujících urgentní chirurgickou opravu zlomenin proximálního femuru (ClearNOF)

Léčba zlomeniny krčku stehenní kosti u starší populace je v současné době ve Spojeném království klinickým a politickým zájmem, přičemž právě probíhá národní audit zaměřený na léčbu anestetik a klinické výsledky. Odhaduje se, že počet pacientů, kteří utrpí zlomeninu kyčle, dosáhne do roku 2033 100 000 případů ročně, což bude stát NHS přibližně 2,7 miliardy liber. Výsledky pro tuto skupinu zůstávají špatné s úmrtností 8 % za 1 měsíc a zvyšující se na 20–33 % za 1 rok4. Míra komplikací u této skupiny také zůstává významná, přičemž 20 až 60 % pacientů má významné pooperační komplikace. Tyto komplikace nejsou spojeny pouze se zvýšenou délkou pobytu a náklady na zdravotní péči, ale také sníženým dlouhodobým přežitím.

Bylo prokázáno, že zlepšení nebo maximalizace srdečního výdeje v perioperačním prostředí buď pomocí intravenózních tekutin nebo v kombinaci s inotropy snižuje míru komplikací po operaci v různých situacích, včetně těch se zlomeninou krčku stehenní kosti. Nedávná metaanalýza optimalizačních studií ukázala, že na každých 100 pacientů, u kterých je intervence poskytnuta, se pacienti vyhnou komplikacím a délka pobytu se zkrátí o 1 den. Důležité je, že intervence také není spojena s žádnou újmou. V roce 1997 se Sinclairovi pomocí jícnového Dopplera k vedení tekutinové terapie ve snaze maximalizovat srdeční výdej podařilo zkrátit dobu, po kterou byli pacienti, kteří byli operováni kvůli zlomenině krčku stehenní kosti, považováni za způsobilé k lékařskému propuštění z 15 na 10 dnů (P< 0,05). Iktový objem byl významně zvýšen ve skupině s protokolem, a ačkoli v této studii nebyl hlášen výskyt pooperačních komplikací, lze usuzovat, že byl snížen. Podobná studie porovnávající konvenční tekutinovou terapii s terapií vedenou buď měřením centrálního žilního tlaku nebo jícnovým Dopplerem prokázala podobné zkrácení doby potřebné k propuštění. Tato studie uváděla morbiditu, která prokázala nevýznamný trend ke zlepšení u subjektů, které podstoupily dopplerovské monitorování jícnu.

Jedním z hlavních omezení těchto studií jsou relativně malé počty, pouze 20 na skupinu ve studii Sinclair a 30 na skupinu ve studiích Venn, ale i při malém počtu bylo pozorováno zlepšení výsledku. Nedávno byla dokončena větší studie využívající invazivnější kalibrované měření srdečního výdeje, zaměřené na poněkud agresivní dodávku kyslíku > 600 ml/min/m2 pomocí inotropní podpory u starších pacientů se zlomeninou krčku stehenní kosti. Jen málo pacientů skutečně dosáhlo tohoto cíle, nicméně opět došlo k nesignifikantnímu snížení komplikací (RR 0,79, 95% CI 0,54-1,16) nicméně soud byl nedostatečný kvůli problémům s náborem. Studie zahrnovala celkem 149 pacientů a dosud je největší studií zkoumající tuto populaci navzdory dopadu, který tato populace má na zdravotnické služby v rámci NHS i po celém světě. Kromě toho všechny popsané studie zahrnovaly do svého náboru širokou skupinu pacientů, z nichž některé lze považovat za pacienty s nízkým rizikem pooperačních komplikací.

V této skupině starších pacientů existuje vysoce riziková skupina. Nottinghamské skóre zlomenin kyčle (NHFS) je ověřený skórovací systém, který předpovídá pacienty se zvýšeným rizikem 30denní i 1leté mortality. NHFS ≥ 5 byla spojena s mortalitou 13,7 % vs. 3,5 % po 30 dnech (P<0,001) a 45,5 % vs. 15,9 % po 1 roce (P<0,001). Předpokládá se, že tato vysoce riziková skupina se zvýšenou úmrtností má také zvýšenou míru komplikací, a proto by jakákoli účinná intervence měla větší dopad na výsledky.

Stále větší počet operací k nápravě zlomených krčků stehenní kosti se provádí v bdělém stavu ve spinální anestezii. Technologie, jako je esofageální doppler, není vhodná, protože ji nelze snadno tolerovat, když je vzhůru, a analýza tvaru tepenného pulzu vyžaduje provedení invazivního postupu. Proto mnoho pacientů nedostává cílenou terapii, i když může být klinicky přínosná. Nedávná ekonomická analýza také naznačila, že cílená terapie v této skupině je nejen nákladově efektivní, ale je také spojena s úsporou nákladů.

Neinvazivní přístroj na měření srdečního výdeje Clearsight™ měří krevní tlak pomocí objemové svorky vyvinuté českým fyziologem Janem Penázem. Pomocí jednoduché neinvazivní prstové manžety je objem tepny udržován na konstantním průměru. Změny průměru jsou měřeny fotopletysmografem v manžetě prstu a servoregulátor vyvíjí protitlak, aby průměr tepny zůstal konstantní. To umožňuje měření tepu k tepu krevního tlaku, a tudíž lze také vypočítat srdeční výdej. Jednoduchá a neinvazivní povaha tohoto zařízení jej předurčuje k použití u pacientů podstupujících opravu zlomeniny krčku stehenní kosti bez ohledu na typ anestetika. Nevyžaduje žádnou kalibraci a této skupině by zpřístupnil cílenou terapii. Ukázalo se, že Clearsight je platným měřítkem srdečního výdeje.