Nieinwazyjne monitorowanie pojemności minutowej serca w celu prowadzenia ukierunkowanej na cel terapii płynowej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka poddawanych pilnej chirurgicznej naprawie złamań bliższej części kości udowej (ClearNOF)

Leczenie złamania szyjki kości udowej w populacji osób starszych jest obecnie przedmiotem zainteresowania klinicznego i politycznego w Wielkiej Brytanii, a obecnie trwa krajowy audyt mający na celu zbadanie postępowania anestezjologicznego i wyników klinicznych. Szacuje się, że do 2033 roku liczba pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowej osiągnie 100 000 przypadków rocznie, co będzie kosztować NHS około 2,7 miliarda funtów. Wyniki w tej grupie pozostają słabe, a śmiertelność wynosi 8% po 1 miesiącu i wzrasta do 20-33% po 1 roku4. Wskaźniki powikłań w tej grupie również pozostają znaczne, przy czym od 20 do 60% pacjentów ma poważne powikłania pooperacyjne. Powikłania te wiążą się nie tylko z wydłużeniem pobytu w szpitalu i kosztami opieki zdrowotnej, ale także ze skróceniem długoterminowego przeżycia.

Wykazano, że poprawa lub maksymalizacja pojemności minutowej serca w okresie okołooperacyjnym poprzez zastosowanie płynów dożylnych lub w połączeniu z lekami inotropowymi zmniejsza częstość powikłań pooperacyjnych w różnych sytuacjach, w tym w przypadku złamań szyjki kości udowej. Niedawna metaanaliza badań optymalizacyjnych wykazała, że ​​na każdych 100 pacjentów, u których zastosowano interwencję, pacjenci unikną powikłań, a długość pobytu skróci się o 1 dzień. Co ważne, interwencja nie wiąże się również z żadnymi szkodami. W 1997 roku Sinclairowi udało się skrócić czas, w którym pacjenci operowani z powodu złamania szyjki kości udowej byli uznawani za zdolnych do wypisu z 15 do 10 dni (P< 0,05). Objętość wyrzutowa była znacznie zwiększona w grupie protokołu i chociaż w tym badaniu nie odnotowano częstości powikłań pooperacyjnych, można wywnioskować, że uległy one zmniejszeniu. Podobna próba porównująca konwencjonalną płynoterapię z terapią prowadzoną na podstawie pomiarów centralnego ciśnienia żylnego lub badania Dopplera przełyku wykazała podobne skrócenie czasu do uzyskania zdolności medycznej do wypisu. W badaniu tym zgłoszono zachorowalność, która wykazała nieistotną tendencję do poprawy u osób, które otrzymały monitorowanie dopplerowskie przełyku.

Jednym z głównych ograniczeń tych badań jest stosunkowo niewielka liczba, z zaledwie 20 na grupę w badaniu Sinclair i 30 na grupy w badaniach Venna, ale nawet przy niewielkiej liczbie zaobserwowano poprawę wyników. Niedawno zakończono większe badanie z użyciem bardziej inwazyjnego skalibrowanego pomiaru pojemności minutowej serca, ukierunkowanego na dość agresywne dostarczanie tlenu > 600 ml/min/m2 przy użyciu wspomagania inotropowego u pacjentów w podeszłym wieku ze złamaniem szyjki kości udowej. Niewielu pacjentów faktycznie osiągnęło ten cel, jednak ponownie wystąpiła nieistotna redukcja powikłań (RR 0,79, 95% CI 0,54-1,16) jednak próba była niewystarczająca z powodu problemów z rekrutacją. W badaniu wzięło udział łącznie 149 pacjentów i jak dotąd jest to największe badanie w tej populacji, pomimo wpływu, jaki ta populacja ma na usługi zdrowotne zarówno w ramach NHS, jak i na całym świecie. Ponadto we wszystkich opisanych badaniach rekrutowano szeroką grupę pacjentów, z których część można było uznać za obarczoną niskim ryzykiem powikłań pooperacyjnych.

W tej grupie pacjentów w podeszłym wieku istnieje grupa wysokiego ryzyka. Ocena złamania biodra Nottingham (NHFS) to zatwierdzony system punktacji, który przewiduje pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zgonu zarówno w ciągu 30 dni, jak iw ciągu 1 roku. NHFS ≥ 5 był związany ze śmiertelnością 13,7% vs. 3,5% po 30 dniach (P <0,001) i 45,5% vs. 15,9% po 1 roku (P <0,001). Przyjmuje się, że ta grupa wysokiego ryzyka z podwyższoną śmiertelnością ma również zwiększoną częstość powikłań, a co za tym idzie każda skuteczna interwencja miałaby większy wpływ na wyniki.

Coraz więcej operacji naprawy złamań szyjki kości udowej przeprowadza się w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Technologia taka jak badanie dopplerowskie przełyku nie jest odpowiednia, ponieważ nie można jej łatwo tolerować w stanie czuwania, a analiza kształtu fali tętna w oparciu o tętnice wymaga wykonania procedury inwazyjnej. Dlatego wielu pacjentów nie otrzymuje terapii ukierunkowanej na cel, chociaż może ona przynieść korzyści kliniczne. Niedawna analiza ekonomiczna sugeruje również, że terapia ukierunkowana na cel w tej grupie jest nie tylko opłacalna, ale także wiąże się z oszczędnościami.

Nieinwazyjne urządzenie do pomiaru rzutu serca Clearsight™ mierzy ciśnienie krwi za pomocą metody zacisku objętości opracowanej przez czeskiego fizjologa Jana Penaza. Za pomocą prostego, nieinwazyjnego mankietu na palec objętość tętnicy jest utrzymywana na stałym poziomie średnicy. Zmiany średnicy są mierzone za pomocą fotopletyzmografu w mankiecie palca, a serwokontroler stosuje przeciwciśnienie, aby utrzymać stałą średnicę tętnicy. Pozwala to na pomiar ciśnienia krwi w rytmie uderzeń serca, a zatem można również obliczyć pojemność minutową serca. Prosty i nieinwazyjny charakter tego urządzenia sprawia, że ​​nadaje się do stosowania u pacjentów poddawanych zabiegom naprawczym złamania szyjki kości udowej niezależnie od rodzaju zastosowanego środka znieczulającego. Nie wymaga kalibracji i sprawi, że terapia ukierunkowana na cel będzie dostępna dla tej grupy. Wykazano, że Clearsight jest prawidłową miarą pojemności minutowej serca.