无创心输出量监测指导接受股骨近端骨折紧急手术修复的高危患者的目标导向液体治疗 (ClearNOF)

老年人股骨颈骨折的管理目前在英国具有临床和政治意义，目前正在进行一项国家审计，以了解麻醉管理和临床结果。 据估计，到 2033 年，每年患有髋部骨折的患者人数将达到 100,000 例，NHS 的成本约为 27 亿英镑。 该组的结果仍然很差，1 个月时的死亡率为 8%，1 年时增加到 20-33%4。 该组的并发症发生率也仍然很高，20% 至 60% 的患者有明显的术后并发症。 这些并发症不仅会增加住院时间和医疗费用，还会降低长期生存率。

通过使用静脉输液或与正性肌力药物联合使用，在围手术期改善或最大化心输出量已被证明可以降低各种情况下手术后的并发症发生率，包括股骨颈骨折患者。 最近一项优化试验的荟萃分析表明，每 100 名接受干预的患者，患者将避免并发症，住院时间将减少 1 天。 重要的是，干预也不会造成伤害。 1997 年，通过使用食管多普勒仪指导液体治疗以最大化心输出量，Sinclair 设法将因股骨颈骨折接受手术的患者被认为适合出院的时间从 15 天减少到 10 天（P< 0.05）。 方案组的每搏量显着增加，尽管该试验未报告术后并发症发生率，但据推测它们有所降低。 一项比较传统液体治疗与中心静脉压测量或食管多普勒指导治疗的类似试验显示，在医学上适合出院的时间缩短了类似的时间。 该试验确实报告了发病率，这表明接受食管多普勒监测的受试者没有显着改善趋势。

这些试验的主要局限之一是人数相对较少，Sinclair 试验中每组仅 20 人，Venn 试验中每组 30 人，但即使人数较少，结果也有所改善。 最近完成了一项更大规模的试验，使用更具侵入性的心输出量校准测量，目标是在老年股骨颈骨折患者中使用正性肌力支持提供 > 600ml/min/m2 的有点激进的氧气输送。 很少有患者真正实现了这一目标，但并发症再次没有显着减少（RR 0.79，95% CI 0.54-1.16） 然而，由于招募问题，该试验的功效不足。 该试验总共招募了 149 名患者，尽管该人群对 NHS 和全球范围内的医疗服务都产生了影响，但这是迄今为止对这一人群进行的最大规模的研究。 此外，所有描述的试验都包括在招募范围广泛的患者群体中，其中一些患者被认为术后并发症的风险较低。

在这组老年患者中，存在高危人群。 诺丁汉髋部骨折评分 (NHFS) 是一种经过验证的评分系统，可预测患者 30 天和 1 年死亡率的风险增加。 NHFS ≥ 5 与 30 天死亡率分别为 13.7% 和 3.5% (P<0.001) 以及 1 年死亡率分别为 45.5% 和 15.9% (P<0.001) 相关。 假设这个死亡率增加的高危人群的并发症发生率也增加，因此任何有效的干预都会对结果产生更大的影响。

越来越多的修复股骨颈骨折的手术是在清醒的情况下在脊髓麻醉下进行的。 食管多普勒等技术不适用，因为它在清醒时不易被接受，而基于动脉的脉搏波形分析需要进行侵入性手术。 因此，许多患者没有接受目标导向治疗，即使它可能具有临床益处。 最近的一项经济分析还表明，目标导向疗法在该组中不仅具有成本效益，而且与成本节约相关。

Clearsight™ 无创心输出量设备使用捷克生理学家 Jan Penaz 开发的容积钳方法测量血压。 使用一个简单的非侵入性手指套，动脉的体积保持在恒定的直径。 直径的变化由指套内的光电体积描记器测量，伺服控制器施加反压以保持动脉直径恒定。 这允许测量搏动以搏动血压，因此也可以计算心输出量。 该设备的简单和非侵入性使其适用于接受股骨颈骨折修复的患者，无论麻醉类型如何。 它不需要校准，并且将使目标导向疗法对这个群体可用。 Clearsight 已被证明是心输出量的有效测量方法。