Ikke-invasiv overvåking av hjerteeffekt for å veilede målrettet væsketerapi hos høyrisikopasienter som gjennomgår akutt kirurgisk reparasjon av proksimale femoralfrakturer (ClearNOF)

Behandlingen av lårhalsbrudd i den eldre befolkningen er av klinisk og politisk interesse i Storbritannia for tiden, med en pågående nasjonal revisjon på gang for å se på anestesibehandling og kliniske resultater. Det er anslått at antall pasienter som får hoftebrudd vil nå 100 000 tilfeller per år innen 2033 med en kostnad for NHS på rundt 2,7 milliarder pund. Resultatene for denne gruppen forblir dårlige med en dødelighet på 8 % etter 1 måned, økende til 20-33 % etter 1 år4. Komplikasjonsraten for denne gruppen forblir også signifikant med mellom 20 og 60 % av pasientene som har betydelige postoperative komplikasjoner. Disse komplikasjonene er ikke bare forbundet med økt liggetid og helsekostnader, men også redusert langtidsoverlevelse.

Forbedring eller maksimering av hjertevolum i perioperativ setting enten ved bruk av intravenøse væsker, eller i kombinasjon med inotroper, har vist seg å redusere komplikasjonsraten etter kirurgi i en rekke settinger, inkludert de med brukket lårhals. En fersk metaanalyse av optimaliseringsforsøk har vist at for hver 100 pasienter som intervensjonen gis, vil pasientene unngå en komplikasjon, og liggetiden reduseres med 1 dag. Det er viktig at intervensjonen også er forbundet med ingen skade. I 1997, ved å bruke esophageal Doppler for å veilede væsketerapi i et forsøk på å maksimere hjertevolum, klarte Sinclair å redusere tiden pasienter som ble operert for en brukket lårhals ble ansett som skikket for medisinsk utskrivning fra 15 til 10 dager (P< 0,05). Slagvolumet ble betydelig økt i protokollgruppen, og selv om postoperative komplikasjonsrater ikke ble rapportert i denne studien, antas det at de ble redusert. En lignende studie som sammenlignet konvensjonell væsketerapi versus terapi veiledet av enten sentrale venetrykkmålinger eller esophageal Doppler viste en tilsvarende reduksjon i tid til å være medisinsk skikket for utflod. Denne studien rapporterte sykelighet, som viste en ikke-signifikant trend til forbedring hos forsøkspersoner som fikk øsofagus-dopplerovervåking.

En av hovedbegrensningene til disse forsøkene er de relativt små tallene, med bare 20 per gruppe i Sinclair-prøven og 30 per grupper i Venn-prøvene, men selv med små tall ble det sett en forbedring i resultatet. En større studie har nylig blitt fullført med et mer invasivt kalibrert mål på hjertevolum, rettet mot en noe aggressiv oksygentilførsel på > 600 ml/min/m2 ved bruk av inotropisk støtte hos eldre pasienter med brudd på halsen på lårbenet. Få pasienter oppnådde faktisk dette målet, men det var igjen en ikke-signifikant reduksjon i komplikasjoner (RR 0,79, 95 % KI 0,54-1,16) rettssaken var imidlertid undermakt på grunn av problemer med rekruttering. Studien rekrutterte totalt 149 pasienter og er til dags dato den største studien for å undersøke denne populasjonen til tross for innvirkningen denne populasjonen har på helsetjenestene både innen NHS og over hele verden. I tillegg inkluderte alle studiene beskrevet i rekrutteringen av en bred gruppe pasienter, hvorav noen kunne anses å ha lav risiko for postoperative komplikasjoner.

Innenfor denne gruppen eldre pasienter eksisterer det en høyrisikogruppe. Nottingham hoftebruddscore (NHFS) er et validert skåringssystem som forutsier pasienter med økt risiko for både 30 dagers og 1-års dødelighet. En NHFS ≥ 5 var assosiert med en dødelighet på 13,7 % vs. 3,5 % etter 30 dager (P<0,001) og 45,5 % vs. 15,9 % etter 1 år (P<0,001). Det antas at denne høyrisikogruppen med økt dødelighet også har økt komplikasjonsrate, og dermed vil enhver effektiv intervensjon ha større innvirkning på resultatene.

Et økende antall operasjoner for å reparere ødelagte lårhalser utføres våken under ryggmargsbedøvelse. Teknologi som esophageal Doppler er ikke egnet siden den ikke lett kan tolereres når den er våken, og arteriell basert pulsbølgeformanalyse krever en invasiv prosedyre som skal utføres. Derfor får mange pasienter ikke målrettet terapi selv om det kan være av klinisk nytte. En fersk økonomisk analyse har også antydet at målrettet terapi i denne gruppen ikke bare er kostnadseffektiv, men også forbundet med kostnadsbesparelser.

Clearsight™ ikke-invasiv hjerteutgang måler blodtrykket ved hjelp av volumklemmemetoden utviklet av den tsjekkiske fysiologen Jan Penaz. Ved å bruke en enkel ikke-invasiv fingermansjett holdes volumet av en arterie fastklemt med en konstant diameter. Endringer i diameter måles med en fotopletysmograf i fingermansjetten, og en servokontroller påfører mottrykk for å holde arteriens diameter konstant. Dette gjør at målingen av slag kan slå blodtrykket, og dermed kan også hjertevolum beregnes. Den enkle og ikke-invasive karakteren til denne enheten gjør den egnet til bruk hos pasienter som gjennomgår reparasjon av lårhalsbrudd uavhengig av type anestesimiddel. Det krever ingen kalibrering, og vil gjøre målrettet terapi tilgjengelig for denne gruppen. Clearsight har vist seg å være et gyldig mål på hjertevolum.