Surveillance non invasive du débit cardiaque pour guider la thérapie liquidienne ciblée chez les patients à haut risque subissant une réparation chirurgicale urgente de fractures fémorales proximales (ClearNOF)

La prise en charge de la fracture du col du fémur chez les personnes âgées présente actuellement un intérêt clinique et politique au Royaume-Uni, avec un audit national en cours pour examiner la prise en charge anesthésique et les résultats cliniques. On estime que le nombre de patients qui subissent une fracture de la hanche atteindra 100 000 cas par an d'ici 2033, avec un coût pour le NHS d'environ 2,7 milliards de livres sterling. Les résultats pour ce groupe restent médiocres avec une mortalité de 8 % à 1 mois, passant à 20-33 % à 1 an4. Les taux de complications pour ce groupe restent également significatifs avec entre 20 et 60% des patients ayant des complications postopératoires importantes. Ces complications sont non seulement associées à une augmentation de la durée de séjour et des coûts de soins de santé, mais également à une réduction de la survie à long terme.

Il a été démontré que l'amélioration ou la maximisation du débit cardiaque dans le cadre périopératoire, soit par l'utilisation de fluides intraveineux, soit en combinaison avec des inotropes, réduit les taux de complications après une intervention chirurgicale dans divers contextes, y compris ceux avec une fracture du col du fémur. Une méta-analyse récente d'essais d'optimisation a montré que pour 100 patients chez qui l'intervention est fournie, les patients éviteront une complication et la durée du séjour sera réduite d'un jour. Il est important de noter que l'intervention est également associée à l'absence de préjudice. En 1997, en utilisant le Doppler œsophagien pour guider la fluidothérapie dans le but de maximiser le débit cardiaque, Sinclair a réussi à réduire de 15 à 10 jours la durée pendant laquelle les patients opérés d'une fracture du col du fémur étaient jugés aptes à une sortie médicale (P< 0,05). Le volume systolique a été significativement augmenté dans le groupe du protocole, et bien que les taux de complications postopératoires n'aient pas été rapportés dans cet essai, on en déduit qu'ils ont été réduits. Un essai similaire comparant la thérapie liquidienne conventionnelle à la thérapie guidée par des mesures de pression veineuse centrale ou un Doppler œsophagien a montré une réduction similaire du temps nécessaire pour être médicalement apte à la sortie. Cet essai a rapporté la morbidité, qui a montré une tendance non significative à l'amélioration chez les sujets ayant reçu une surveillance Doppler œsophagienne.

L'une des principales limites de ces essais est le nombre relativement faible, avec seulement 20 par groupe dans l'essai Sinclair et 30 par groupe dans les essais Venn, mais même avec un petit nombre, une amélioration des résultats a été observée. Un essai plus vaste a récemment été achevé utilisant une mesure calibrée plus invasive du débit cardiaque, ciblant un apport d'oxygène quelque peu agressif de > 600 ml/min/m2 en utilisant un support inotrope chez les patients âgés fracturés du col du fémur. Peu de patients ont réellement atteint cet objectif, mais il y a encore eu une réduction non significative des complications (RR 0,79, IC à 95 % 0,54-1,16) cependant, l'essai n'a pas été suffisamment puissant en raison de problèmes de recrutement. L'essai a recruté 149 patients au total et est à ce jour la plus grande étude à examiner cette population malgré l'impact que cette population a sur les services de santé à la fois au sein du NHS et dans le monde. De plus, tous les essais décrits incluaient dans leur recrutement un large groupe de patients dont certains pouvaient être considérés comme à faible risque de complications postopératoires.

Au sein de ce groupe de patients âgés, il existe un groupe à haut risque. Le score de fracture de la hanche de Nottingham (NHFS) est un système de notation validé qui prédit les patients présentant un risque accru de mortalité à 30 jours et à 1 an. Un NHFS ≥ 5 était associé à une mortalité de 13,7 % vs 3,5 % à 30 jours (P<0,001) et de 45,5 % vs 15,9 % à 1 an (P<0,001). On suppose que ce groupe à haut risque avec un taux de mortalité accru a également un taux de complications accru, et donc toute intervention efficace aurait un plus grand impact sur les résultats.

Un nombre croissant d'opérations de réparation de cols de fémur fracturés sont pratiquées éveillées sous rachianesthésie. Une technologie telle que le Doppler œsophagien n'est pas adaptée car elle ne peut pas être facilement tolérée à l'état de veille, et l'analyse de la forme d'onde du pouls artériel nécessite la réalisation d'une procédure invasive. Par conséquent, de nombreux patients ne reçoivent pas de traitement ciblé, même s'il peut être bénéfique sur le plan clinique. Une analyse économique récente a également suggéré que la thérapie ciblée dans ce groupe est non seulement rentable, mais également associée à des économies de coûts.

Le dispositif de mesure du débit cardiaque non invasif Clearsight™ mesure la tension artérielle à l'aide de la méthode de la pince volumétrique développée par le physiologiste tchèque Jan Penaz. À l'aide d'un simple brassard non invasif, le volume d'une artère est maintenu serré à un diamètre constant. Les changements de diamètre sont mesurés par un photo-pléthysmographe dans le brassard, et un servo-contrôleur applique une contre-pression pour maintenir le diamètre de l'artère constant. Cela permet la mesure de battement pour battre la pression artérielle et, par conséquent, le débit cardiaque peut également être calculé. La nature simple et non invasive de ce dispositif le rend adapté à une utilisation chez les patients subissant une réparation du col du fémur fracturé, quel que soit le type d'anesthésie. Il ne nécessite aucun étalonnage et rendrait la thérapie ciblée accessible à ce groupe. Le Clearsight s'est avéré être une mesure valide du débit cardiaque.