Ikke-invasiv overvågning af hjerteoutput for at vejlede målrettet væsketerapi hos højrisikopatienter, der gennemgår akut kirurgisk reparation af proksimale lårbensfrakturer (ClearNOF)

Håndteringen af ​​brækket lårbenshals hos den ældre befolkning er af klinisk og politisk interesse i Det Forenede Kongerige i øjeblikket, med en aktuel national revision i gang for at se på anæstesibehandling og kliniske resultater. Det anslås, at antallet af patienter, der får et hoftebrud, vil nå op på 100.000 tilfælde om året i 2033 med en omkostning for NHS på omkring 2,7 milliarder pund. Resultaterne for denne gruppe forbliver dårlige med en dødelighed på 8 % efter 1 måned, stigende til 20-33 % efter 1 år4. Komplikationsraten for denne gruppe forbliver også signifikant med mellem 20 og 60 % af patienterne, der har betydelige postoperative komplikationer. Disse komplikationer er ikke kun forbundet med øget opholdstid og sundhedsudgifter, men også reduceret langsigtet overlevelse.

Forbedring eller maksimering af hjerteoutput i den perioperative indstilling enten ved brug af intravenøse væsker eller i kombination med inotrope har vist sig at reducere komplikationsraten efter kirurgi i en række indstillinger, herunder dem med brækket lårbenshals. En nylig metaanalyse af optimeringsforsøg har vist, at for hver 100 patienter, hvor interventionen ydes, vil patienter undgå en komplikation, og liggetiden vil blive reduceret med 1 dag. Det er vigtigt, at indgrebet også er forbundet med ingen skade. I 1997 ved at bruge esophageal Doppler til at vejlede væsketerapi i et forsøg på at maksimere hjertevolumen, lykkedes det Sinclair at reducere den tid, patienter, der blev opereret for en brækket lårbenshals, blev anset for egnet til medicinsk udledning fra 15 til 10 dage (P< 0,05). Slagvolumen var signifikant øget i protokolgruppen, og selvom postoperative komplikationsrater ikke blev rapporteret i dette forsøg, udledes det, at de var reduceret. Et lignende forsøg, der sammenlignede konventionel væsketerapi versus terapi styret af enten centrale venetrykmålinger eller esophageal Doppler viste en tilsvarende reduktion i tid til at være medicinsk egnet til udledning. Dette forsøg rapporterede sygelighed, som viste en ikke-signifikant tendens til forbedring hos forsøgspersoner, der modtog esophageal Doppler-monitorering.

En af de vigtigste begrænsninger af disse forsøg er de relativt små antal, med kun 20 pr. gruppe i Sinclair-forsøget og 30 pr. grupper i Venn-forsøgene, men selv med små tal blev der set en forbedring i resultatet. Et større forsøg er for nylig blevet afsluttet ved brug af et mere invasivt kalibreret mål for hjertevolumen, rettet mod en noget aggressiv ilttilførsel på > 600 ml/min/m2 ved hjælp af inotrop støtte hos ældre brækket hals på lårbenspatienter. Få patienter nåede faktisk dette mål, men der var igen en ikke-signifikant reduktion i komplikationer (RR 0,79, 95 % CI 0,54-1,16) men retssagen var underbekræftet på grund af problemer med rekruttering. Forsøget rekrutterede i alt 149 patienter og er til dato den største undersøgelse til at undersøge denne befolkning på trods af den indvirkning, som denne befolkning har på sundhedsvæsenet både inden for NHS og på verdensplan. Derudover inkluderede alle de beskrevne forsøg i deres rekruttering en bred gruppe af patienter, hvoraf nogle kunne anses for at have lav risiko for postoperative komplikationer.

Inden for denne gruppe af ældre patienter findes en højrisikogruppe. Nottingham hoftefraktur-score (NHFS) er et valideret scoringssystem, der forudsiger patienter med øget risiko for både 30 dages og 1-års dødelighed. En NHFS ≥ 5 var forbundet med en dødelighed på 13,7 % vs. 3,5 % efter 30 dage (P<0,001) og 45,5 % vs. 15,9 % efter 1 år (P<0,001). Det antages, at denne højrisikogruppe med en øget dødelighed også har en øget komplikationsrate, og derfor vil enhver effektiv intervention have en større indflydelse på resultaterne.

Et stigende antal operationer for at reparere brækkede lårbenshalse udføres vågent under spinalbedøvelse. Teknologi som esophageal Doppler er ikke egnet, da den ikke let kan tolereres, når den er vågen, og arteriel baseret pulsbølgeformanalyse kræver en invasiv procedure, der skal udføres. Derfor modtager mange patienter ikke målrettet terapi, selvom det kan være af klinisk fordel. En nylig økonomisk analyse har også antydet, at målrettet terapi i denne gruppe ikke kun er omkostningseffektiv, men også forbundet med omkostningsbesparelser.

Clearsight™ ikke-invasiv hjerteoutput-enhed måler blodtrykket ved hjælp af volumenklemmemetoden udviklet af den tjekkiske fysiolog Jan Penaz. Ved hjælp af en simpel ikke-invasiv fingermanchet holdes volumenet af en arterie fastspændt med en konstant diameter. Ændringer i diameter måles med en foto-plethysmograf i fingermanchetten, og en servocontroller påfører modtryk for at holde arteriens diameter konstant. Dette gør det muligt for målingen af ​​slag at slå blodtrykket, og derfor kan hjertevolumen også beregnes. Den enkle og ikke-invasive karakter af denne enhed gør den velegnet til brug hos patienter, der gennemgår reparation af brækket lårbenshals, uanset typen af ​​bedøvelse. Det kræver ingen kalibrering og vil gøre målrettet terapi tilgængelig for denne gruppe. Clearsight har vist sig at være et gyldigt mål for hjertevolumen.