Monitoreo no invasivo del gasto cardíaco para guiar la terapia de fluidos dirigida por objetivos en pacientes de alto riesgo que se someten a reparación quirúrgica urgente de fracturas femorales proximales (ClearNOF)

El manejo de la fractura de cuello de fémur en la población anciana es de interés clínico y político en el Reino Unido en la actualidad, con una auditoría nacional actual en curso para analizar el manejo anestésico y los resultados clínicos. Se estima que el número de pacientes que sufren una fractura de cadera alcanzará los 100.000 casos por año en 2033 con un coste para el NHS de unos 2.700 millones de libras esterlinas. Los resultados para este grupo siguen siendo malos con una mortalidad del 8 % al mes, que aumenta al 20-33 % al año4. Las tasas de complicaciones para este grupo también siguen siendo significativas, ya que entre el 20 y el 60 % de los pacientes presentan complicaciones posoperatorias significativas. Estas complicaciones no solo se asocian con una mayor duración de la estadía y los costos de atención médica, sino también con una menor supervivencia a largo plazo.

Se ha demostrado que mejorar o maximizar el gasto cardíaco en el entorno perioperatorio, ya sea mediante el uso de líquidos intravenosos o en combinación con inotrópicos, reduce las tasas de complicaciones después de la cirugía en una variedad de entornos, incluidos aquellos con cuello de fémur fracturado. Un metanálisis reciente de ensayos de optimización ha demostrado que por cada 100 pacientes en los que se proporciona la intervención, los pacientes evitarán una complicación y la duración de la estancia se reducirá en 1 día. Es importante destacar que la intervención también se asocia con ningún daño. En 1997, mediante el uso del Doppler esofágico para guiar la fluidoterapia en un intento de maximizar el gasto cardíaco, Sinclair logró reducir el tiempo en que los pacientes operados por una fractura de cuello de fémur se consideraban aptos para el alta médica de 15 a 10 días (P< 0,05). El volumen sistólico aumentó significativamente en el grupo del protocolo y, aunque en este ensayo no se informaron las tasas de complicaciones posoperatorias, se infiere que se redujeron. Un ensayo similar que comparó la terapia de fluidos convencional versus la terapia guiada por mediciones de presión venosa central o Doppler esofágico mostró una reducción similar en el tiempo para estar médicamente apto para el alta. Este ensayo sí informó la morbilidad, que mostró una tendencia no significativa a la mejora en los sujetos que recibieron monitorización Doppler esofágica.

Una de las principales limitaciones de estos ensayos son los números relativamente pequeños, con solo 20 por grupo en el ensayo de Sinclair y 30 por grupo en los ensayos de Venn, pero incluso con números pequeños se observó una mejoría en el resultado. Recientemente se ha completado un ensayo más amplio utilizando una medida calibrada más invasiva del gasto cardíaco, cuyo objetivo es un suministro de oxígeno un tanto agresivo de > 600 ml/min/m2 utilizando apoyo inotrópico en pacientes ancianos con fractura de cuello de fémur. Pocos pacientes realmente lograron este objetivo; sin embargo, nuevamente hubo una reducción no significativa de las complicaciones (RR 0,79, IC del 95 %: 0,54-1,16) sin embargo, el ensayo no tuvo suficiente poder estadístico debido a problemas con el reclutamiento. El ensayo reclutó a 149 pacientes en total y hasta la fecha es el estudio más grande para examinar esta población a pesar del impacto que esta población tiene en los servicios de salud tanto dentro del NHS como en todo el mundo. Además, todos los ensayos descritos incluyeron en su reclutamiento un amplio grupo de pacientes, algunos de los cuales podrían considerarse de bajo riesgo de complicaciones posoperatorias.

Dentro de este grupo de pacientes ancianos existe un grupo de alto riesgo. La puntuación de fractura de cadera de Nottingham (NHFS) es un sistema de puntuación validado que predice a los pacientes con mayor riesgo de mortalidad tanto a los 30 días como a 1 año. Un NHFS ≥ 5 se asoció con una mortalidad del 13,7 % frente al 3,5 % a los 30 días (p<0,001) y del 45,5 % frente al 15,9 % al año (p<0,001). Se supone que este grupo de alto riesgo con una mayor tasa de mortalidad también tiene una mayor tasa de complicaciones y, por lo tanto, cualquier intervención eficaz tendría un mayor impacto en los resultados.

Un número cada vez mayor de operaciones para reparar cuellos de fémur fracturados se realizan despiertos bajo anestesia espinal. La tecnología como el Doppler esofágico no es adecuada, ya que no se tolera fácilmente cuando se está despierto, y el análisis de la forma de onda del pulso basado en arterias requiere la realización de un procedimiento invasivo. Por lo tanto, muchos pacientes no reciben una terapia dirigida por objetivos, aunque puede ser de beneficio clínico. Un análisis económico reciente también ha sugerido que la terapia dirigida por objetivos en este grupo no solo es rentable sino que también se asocia con ahorros de costos.

El dispositivo de gasto cardíaco no invasivo Clearsight™ mide la presión arterial utilizando el método de fijación de volumen desarrollado por el fisiólogo checo Jan Penaz. Usando un simple manguito de dedo no invasivo, el volumen de una arteria se mantiene sujeto a un diámetro constante. Los cambios en el diámetro se miden con un fotopletismógrafo dentro del manguito para el dedo, y un servocontrolador aplica contrapresión para mantener constante el diámetro de la arteria. Esto permite la medición de la presión arterial latido a latido y, por lo tanto, también se puede calcular el gasto cardíaco. La naturaleza simple y no invasiva de este dispositivo lo hace adecuado para su uso en pacientes sometidos a reparación de cuello de fémur fracturado, independientemente del tipo de anestesia. No requiere calibración y haría que la terapia dirigida por objetivos fuera accesible para este grupo. Se ha demostrado que Clearsight es una medida válida del gasto cardíaco.