Niet-invasieve cardiale outputbewaking als leidraad voor doelgerichte vloeistoftherapie bij patiënten met een hoog risico die dringend chirurgisch herstel van proximale femurfracturen ondergaan (ClearNOF)

De behandeling van een gebroken dijbeenhals bij ouderen is momenteel van klinisch en politiek belang in het Verenigd Koninkrijk, met een lopende nationale audit om te kijken naar anesthesiebehandeling en klinische resultaten. Naar schatting zal het aantal patiënten dat een heupfractuur oploopt tegen 2033 oplopen tot 100.000 gevallen per jaar, wat de NHS ongeveer 2,7 miljard pond zal kosten. De resultaten voor deze groep blijven slecht met een mortaliteit van 8% na 1 maand, oplopend tot 20-33% na 1 jaar4. Complicatiepercentages voor deze groep blijven ook aanzienlijk, met tussen de 20 en 60% van de patiënten met significante postoperatieve complicaties. Deze complicaties gaan niet alleen gepaard met een langere verblijfsduur en kosten voor gezondheidszorg, maar ook met een verminderde overleving op de lange termijn.

Het is aangetoond dat het verbeteren of maximaliseren van het hartminuutvolume in de perioperatieve setting, hetzij door het gebruik van intraveneuze vloeistoffen, hetzij in combinatie met inotropen, het aantal complicaties na een operatie vermindert in verschillende situaties, waaronder die met een gebroken dijbeenhals. Een recente meta-analyse van optimalisatieonderzoeken heeft aangetoond dat voor elke 100 patiënten bij wie de interventie wordt uitgevoerd, patiënten een complicatie zullen vermijden en dat de verblijfsduur met 1 dag zal worden verkort. Belangrijk is dat de interventie ook wordt geassocieerd met geen schade. In 1997 slaagde Sinclair erin de tijd te verkorten van 15 naar 10 dagen door de slokdarm-Doppler te gebruiken om vloeistoftherapie te begeleiden in een poging het hartminuutvolume te maximaliseren. 0,05). Het slagvolume was significant verhoogd in de protocolgroep, en hoewel postoperatieve complicaties niet werden gerapporteerd in deze studie, wordt geconcludeerd dat ze waren verminderd. Een vergelijkbaar onderzoek waarbij conventionele vloeistoftherapie werd vergeleken met therapie geleid door centrale veneuze drukmetingen of slokdarm-Doppler toonde een vergelijkbare verkorting van de tijd om medisch geschikt te zijn voor ontslag. Deze proef rapporteerde wel morbiditeit, die een niet-significante trend naar verbetering liet zien bij proefpersonen die oesofageale Doppler-monitoring kregen.

Een van de belangrijkste beperkingen van deze onderzoeken zijn de relatief kleine aantallen, met slechts 20 per groep in de Sinclair-studie en 30 per groep in de Venn-studies, maar zelfs met kleine aantallen werd een verbetering van de uitkomst waargenomen. Onlangs is een grotere studie afgerond met een meer invasieve gekalibreerde meting van het hartminuutvolume, gericht op een enigszins agressieve zuurstoftoediening van > 600 ml/min/m2 met behulp van inotrope ondersteuning bij oudere patiënten met een gebroken nek of dijbeen. Weinig patiënten bereikten dit doel, maar er was opnieuw een niet-significante vermindering van complicaties (RR 0,79, 95% BI 0,54-1,16) de proef had echter te weinig power vanwege problemen met de rekrutering. De proef rekruteerde in totaal 149 patiënten en is tot op heden de grootste studie om deze populatie te onderzoeken, ondanks de impact die deze populatie heeft op de gezondheidsdiensten, zowel binnen de NHS als wereldwijd. Bovendien hebben alle beschreven onderzoeken een brede groep patiënten opgenomen in hun rekrutering, van wie sommigen kunnen worden beschouwd als een laag risico op postoperatieve complicaties.

Binnen deze groep oudere patiënten bestaat een risicogroep. De Nottingham heupfractuurscore (NHFS) is een gevalideerd scoresysteem dat patiënten voorspelt met een verhoogd risico op mortaliteit na 30 dagen en na 1 jaar. Een NHFS ≥ 5 ging gepaard met een mortaliteit van 13,7% vs. 3,5% na 30 dagen (P<0,001) en 45,5% vs. 15,9% na 1 jaar (P<0,001). Aangenomen wordt dat deze hoogrisicogroep met een verhoogd sterftecijfer ook een verhoogd complicatiepercentage heeft, en dat elke effectieve interventie daarom een ​​grotere impact op de uitkomsten zou hebben.

Een toenemend aantal operaties om gebroken nekken van het dijbeen te repareren, wordt wakker uitgevoerd onder spinale anesthesie. Technologie zoals slokdarm-Doppler is niet geschikt omdat het niet gemakkelijk kan worden getolereerd wanneer men wakker is, en arteriële pulsgolfvormanalyse vereist een invasieve procedure die moet worden uitgevoerd. Daarom krijgen veel patiënten geen doelgerichte therapie, ook al kan het klinisch voordeel opleveren. Een recente economische analyse heeft ook gesuggereerd dat doelgerichte therapie bij deze groep niet alleen kosteneffectief is, maar ook gepaard gaat met kostenbesparingen.

Het niet-invasieve hartminuutvolume-apparaat Clearsight™ meet de bloeddruk met behulp van de volumeklemmethode die is ontwikkeld door de Tsjechische fysioloog Jan Penaz. Met behulp van een eenvoudige niet-invasieve vingermanchet wordt het volume van een slagader op een constante diameter gehouden. Veranderingen in diameter worden gemeten door een foto-plethysmograaf in de vingermanchet en een servocontroller oefent tegendruk uit om de diameter van de slagader constant te houden. Hierdoor kan de bloeddruk van slag tot slag worden gemeten en kan dus ook het hartminuutvolume worden berekend. De eenvoudige en niet-invasieve aard van dit apparaat maakt het geschikt voor gebruik bij patiënten die een herstel van een gebroken dijbeenhals ondergaan, ongeacht het type anesthesie. Het vereist geen kalibratie en zou doelgerichte therapie toegankelijk maken voor deze groep. Het is aangetoond dat de Clearsight een geldige maatstaf is voor het hartminuutvolume.