Неинвазивный мониторинг сердечного выброса для проведения целенаправленной инфузионной терапии у пациентов с высоким риском, перенесших срочную хирургическую коррекцию переломов проксимального отдела бедренной кости (ClearNOF)

Лечение перелома шейки бедренной кости у пожилых людей в настоящее время представляет клинический и политический интерес в Соединенном Королевстве, и в настоящее время проводится национальный аудит для изучения анестезиологического обеспечения и клинических результатов. По оценкам, к 2033 году число пациентов с переломом шейки бедра достигнет 100 000 случаев в год, что обойдется Национальной службе здравоохранения примерно в 2,7 миллиарда фунтов стерлингов. Исходы для этой группы остаются плохими: смертность составляет 8% через 1 месяц, увеличиваясь до 20-33% через 1 год4. Частота осложнений в этой группе также остается значительной: от 20 до 60% пациентов имеют серьезные послеоперационные осложнения. Эти осложнения не только связаны с увеличением продолжительности пребывания в стационаре и расходов на здравоохранение, но и снижают долгосрочную выживаемость.

Было показано, что улучшение или максимизация сердечного выброса в периоперационных условиях путем внутривенного введения жидкости или в сочетании с инотропами снижает частоту осложнений после операции в различных условиях, включая переломы шейки бедренной кости. Недавний метаанализ оптимизационных исследований показал, что на каждые 100 пациентов, которым проводится вмешательство, удается избежать осложнений, а продолжительность пребывания в стационаре сократится на 1 день. Важно отметить, что вмешательство также связано с отсутствием вреда. В 1997 г., используя эзофагеальную допплерографию для проведения инфузионной терапии в попытке максимизировать сердечный выброс, Синклеру удалось сократить время, в течение которого пациенты, прооперированные по поводу перелома шейки бедренной кости, считались пригодными для выписки по медицинским показаниям с 15 до 10 дней (P< 0,05). Объем инсульта был значительно увеличен в группе протокола, и хотя в этом исследовании не сообщалось о частоте послеоперационных осложнений, предполагается, что они были снижены. Аналогичное исследование, сравнивающее обычную инфузионную терапию с терапией, проводимой под контролем либо измерения центрального венозного давления, либо эзофагеальной допплерографии, показало аналогичное сокращение времени до выписки по медицинским показаниям. В этом испытании сообщалось о заболеваемости, которая показала незначительную тенденцию к улучшению у субъектов, получавших допплеровское мониторирование пищевода.

Одним из основных недостатков этих испытаний является относительно небольшое количество участников: всего 20 человек на группу в исследовании Sinclair и 30 человек на группу в исследовании Venn, однако даже при небольшом числе участников наблюдалось улучшение результатов. Недавно было завершено более крупное исследование с использованием более инвазивного калиброванного измерения сердечного выброса, нацеленного на несколько агрессивную доставку кислорода > 600 мл/мин/м2 с использованием инотропной поддержки у пожилых пациентов с переломом шейки бедренной кости. Немногие пациенты действительно достигли этой цели, однако снова наблюдалось незначительное снижение частоты осложнений (ОР 0,79, 95% ДИ 0,54–1,16). однако судебное разбирательство было недостаточным из-за проблем с вербовкой. Всего в исследование было включено 149 пациентов, и на сегодняшний день это крупнейшее исследование для изучения этой группы населения, несмотря на то влияние, которое эта группа населения оказывает на службы здравоохранения как в рамках NHS, так и во всем мире. Кроме того, все описанные испытания включали в свой набор широкую группу пациентов, некоторые из которых можно было считать имеющими низкий риск послеоперационных осложнений.

Внутри этой группы пожилых пациентов существует группа высокого риска. Ноттингемская шкала переломов шейки бедра (NHFS) — это валидированная система оценки, которая прогнозирует пациентов с повышенным риском как 30-дневной, так и 1-летней смертности. NHFS ≥ 5 был связан со смертностью 13,7% против 3,5% через 30 дней (P<0,001) и 45,5% против 15,9% через 1 год (P<0,001). Предполагается, что эта группа высокого риска с повышенным уровнем смертности также имеет повышенный уровень осложнений, и, следовательно, любое эффективное вмешательство будет иметь большее влияние на результаты.

Все большее количество операций по восстановлению переломов шейки бедренной кости выполняется в состоянии бодрствования под спинальной анестезией. Такие технологии, как допплерография пищевода, не подходят, поскольку их нельзя легко переносить в состоянии бодрствования, а анализ пульсовой волны на основе артерий требует выполнения инвазивной процедуры. Следовательно, многие пациенты не получают целенаправленную терапию, даже если она может принести клиническую пользу. Недавний экономический анализ также показал, что целенаправленная терапия в этой группе не только экономически эффективна, но и связана с экономией средств.

Устройство для неинвазивного сердечного выброса Clearsight™ измеряет артериальное давление с помощью метода фиксации объема, разработанного чешским физиологом Яном Пеназом. Используя простую неинвазивную манжету на палец, объем артерии поддерживается на постоянном диаметре. Изменения диаметра измеряются фотоплетизмографом в манжете пальца, а сервоконтроллер применяет противодавление, чтобы поддерживать постоянный диаметр артерии. Это позволяет измерять пульс для измерения артериального давления и, следовательно, также можно рассчитать сердечный выброс. Простой и неинвазивный характер этого устройства делает его пригодным для использования у пациентов, перенесших перелом шейки бедренной кости, независимо от типа анестезии. Он не требует калибровки и сделает целенаправленную терапию доступной для этой группы. Было показано, что Clearsight является достоверным показателем сердечного выброса.