Monitoraggio non invasivo della gittata cardiaca per guidare la fluidoterapia mirata all'obiettivo in pazienti ad alto rischio sottoposti a riparazione chirurgica urgente delle fratture femorali prossimali (ClearNOF)

La gestione della frattura del collo del femore nella popolazione anziana è attualmente di interesse clinico e politico nel Regno Unito, con un audit nazionale in corso per esaminare la gestione dell'anestesia e gli esiti clinici. Si stima che il numero di pazienti che subiscono una frattura dell'anca raggiungerà i 100.000 casi all'anno entro il 2033 con un costo per il SSN di circa 2,7 miliardi di sterline. I risultati per questo gruppo rimangono scarsi con una mortalità dell'8% a 1 mese, che sale al 20-33% a 1 anno4. Anche i tassi di complicanze per questo gruppo rimangono significativi con una percentuale compresa tra il 20 e il 60% dei pazienti con complicanze postoperatorie significative. Queste complicanze non sono solo associate a una maggiore durata del ricovero e ai costi sanitari, ma anche a una ridotta sopravvivenza a lungo termine.

È stato dimostrato che il miglioramento o la massimizzazione della gittata cardiaca nel contesto perioperatorio attraverso l'uso di fluidi per via endovenosa o in combinazione con inotropi riduce i tassi di complicanze dopo l'intervento chirurgico in una varietà di contesti, compresi quelli con frattura del collo del femore. Una recente meta-analisi degli studi di ottimizzazione ha dimostrato che per ogni 100 pazienti in cui viene fornito l'intervento, i pazienti eviteranno una complicazione e la durata della degenza sarà ridotta di 1 giorno. È importante sottolineare che l'intervento è anche associato a nessun danno. Nel 1997, utilizzando il Doppler esofageo per guidare la fluidoterapia nel tentativo di massimizzare la gittata cardiaca, Sinclair è riuscito a ridurre da 15 a 10 giorni il tempo in cui i pazienti operati per una frattura del collo del femore erano ritenuti idonei alla dimissione medica (P< 0,05). La gittata sistolica è risultata significativamente aumentata nel gruppo sottoposto a protocollo e, sebbene in questo studio non siano stati riportati tassi di complicanze postoperatorie, si deduce che siano stati ridotti. Uno studio simile che ha confrontato la fluidoterapia convenzionale rispetto alla terapia guidata da misurazioni della pressione venosa centrale o Doppler esofageo ha mostrato una riduzione del tempo simile all'idoneità medica alla dimissione. Questo studio ha riportato la morbilità, che ha mostrato una tendenza non significativa al miglioramento nei soggetti che hanno ricevuto il monitoraggio Doppler esofageo.

Uno dei principali limiti di questi studi sono i numeri relativamente piccoli, con solo 20 per gruppo nello studio Sinclair e 30 per gruppo negli studi Venn, ma anche con numeri piccoli è stato osservato un miglioramento dell'esito. Recentemente è stato completato uno studio più ampio utilizzando una misura calibrata più invasiva della gittata cardiaca, mirando a un'erogazione di ossigeno piuttosto aggressiva di> 600 ml/min/m2 utilizzando il supporto inotropo nei pazienti anziani con frattura del collo del femore. Pochi pazienti hanno effettivamente raggiunto questo obiettivo, tuttavia si è verificata nuovamente una riduzione non significativa delle complicanze (RR 0,79, 95% CI 0,54-1,16) tuttavia il processo è stato sottodimensionato a causa di problemi con il reclutamento. Lo studio ha reclutato 149 pazienti in totale e ad oggi è il più grande studio per esaminare questa popolazione nonostante l'impatto che questa popolazione ha sui servizi sanitari sia all'interno del NHS che a livello mondiale. Inoltre, tutti gli studi descritti hanno incluso nel loro reclutamento un ampio gruppo di pazienti, alcuni dei quali potrebbero essere considerati a basso rischio di complicanze postoperatorie.

All'interno di questo gruppo di pazienti anziani esiste un gruppo ad alto rischio. Il punteggio per la frattura dell'anca di Nottingham (NHFS) è un sistema di punteggio convalidato che predice i pazienti a rischio aumentato di mortalità sia a 30 giorni che a 1 anno. Un NHFS ≥ 5 è stato associato a una mortalità del 13,7% vs. 3,5% a 30 giorni (P<0,001) e del 45,5% vs. 15,9% a 1 anno (P<0,001). Si presume che questo gruppo ad alto rischio con un aumento del tasso di mortalità abbia anche un aumento del tasso di complicanze, e quindi qualsiasi intervento efficace avrebbe un impatto maggiore sui risultati.

Un numero crescente di operazioni per riparare il collo fratturato del femore viene eseguito da sveglio in anestesia spinale. La tecnologia come il Doppler esofageo non è adatta in quanto non può essere facilmente tollerata quando si è svegli e l'analisi della forma d'onda del polso basata sull'arteria richiede l'esecuzione di una procedura invasiva. Quindi molti pazienti non ricevono una terapia mirata anche se può essere di beneficio clinico. Una recente analisi economica ha anche suggerito che la terapia diretta all'obiettivo in questo gruppo non è solo conveniente ma anche associata a risparmi sui costi.

Il dispositivo non invasivo per la gittata cardiaca Clearsight™ misura la pressione sanguigna utilizzando il metodo del volume clamp sviluppato dal fisiologo ceco Jan Penaz. Utilizzando un semplice polsino non invasivo per le dita, il volume di un'arteria viene mantenuto a un diametro costante. Le variazioni di diametro vengono misurate da un fotopletismografo all'interno del polsino del dito e un servocontrollore applica una contropressione per mantenere costante il diametro dell'arteria. Ciò consente la misurazione della pressione sanguigna da battito a battito e quindi anche la gittata cardiaca può essere calcolata. La natura semplice e non invasiva di questo dispositivo lo rende adatto all'uso in pazienti sottoposti a riparazione del collo fratturato del femore indipendentemente dal tipo di anestesia. Non richiede alcuna calibrazione e renderebbe accessibile a questo gruppo la terapia orientata agli obiettivi. Il Clearsight ha dimostrato di essere una misura valida della gittata cardiaca.