糖尿病性足潰瘍の治療のための臍帯血からの血小板ゲルの臨床効果 (CBPG-DFU)

背景情報と研究の理論的根拠：エビデンスNo. 1 (血小板ゲル)。 トロンビンまたはコブラ毒の薬学的抽出物による多血小板血漿の血小板活性化により得られるゲルは、長年にわたって臨床目的で使用されてきた血液成分です。 この治療法を支持する理論的根拠は、血小板活性化時に天然の生体適合性担体（すなわち血小板）によって局所的に送達できる血小板アルファ顆粒中の成長因子の含有量が高いことに関連しています。 これまでのところ、血小板ゲルは主に、糖尿病患者および非糖尿病患者の自己血献血環境で難治性の皮膚潰瘍を修復するために使用されてきました。 残念なことに、この療法のほとんどの候補者は高齢の患者であり、多くの病的状態や併存疾患の影響を受けていることが多く、自家採血のプロセスにほとんど適さないか不適である. 実際には、この治療法から主に恩恵を受けることができるほとんどの患者は、この制限のために潜在的に効果的な治療法を事実上奪われています.

証拠番号。 2 (輸血の安全性)。 ウイルス核酸検査による献血者スクリーニングの現在のシステムは、血液および血液成分の輸血による感染状態の伝染のリスクを劇的に減少させました。 したがって、数十年前に義務付けられた同種異系の血液および血液成分の使用に対する制限は、現在の正当化を見つけることができません。 これは、血小板ゲルを含む同種血液成分の使用増加の見通しを開き、それらが主に適応となる多数の患者に潜在的な利点をもたらします。

証拠番号。 3 (臍帯血からの血小板ゲル)。 現在のプロジェクトを提案している研究者が率いる研究グループは、最近、新しい方法を開発しました (PCT no. ＷＯ ２０１０／００７５０２ Ａ２、２０１０年１月２１日）分娩後に胎盤に残る新生児の血液、別名臍帯血または胎盤血から血小板ゲルを得る。 成体血小板由来の血小板ゲルと比較して、臍帯血由来の血小板ゲルでこれまでに特定された主な利点は、前者の微生物学的汚染の欠如と成長因子濃度の異なるプロファイルに関連しており、主な違いはより高い臍帯血血小板ゲル中の VEGF 含有量と TGF 含有量の低下。 最近行われた変更により、臍帯血からの血小板ゲルを調製し、チューブや皿ではなく小さなビニール袋に保存できる手順が生まれました。これは、簡単に凍結保存、保存、臨床使用の場所に輸送して適用することができます。不妊チェーンを壊すことなく皮膚潰瘍。 これにより、病院の内外で同種異系の臍帯血血小板ゲルがより広く使用される道が開かれます。

証拠番号。 4 (知識のギャップ)。 同種異系の臍帯血血小板ゲルに関する興味深い有望な結果にもかかわらず、後者が必要な患者に広く使用される前に、次の 3 つの要素が欠けています。 (2) 必要な用量の臍帯血血小板ゲルを収集し、準備するための地域または国のプログラム。 （3）臍帯血血小板ゲルで治療された患者と皮膚潰瘍の高度な治療薬で治療されたコントロールの有意な利点（臨床的および経済的）を検出するのに十分な統計的検出力のランダム化臨床試験。 この点に関して、小規模な調査では、血小板ゲルの効果的な使用により、難治性皮膚潰瘍の治療費が、効果のない高度な治療薬に対して現在病院に払い戻されている費用の 10 分の 1 に削減される可能性があることが示唆されています (11 人の高齢患者を治療するために、約 190.000 ユーロから約 19.000 ユーロへ)。 .

証拠番号。 5 (臍帯血バンクおよび移植)。 かつては病院の廃棄物として処理されていた臍帯血は、現在、重度の血液疾患に罹患した患者の骨髄置換に使用される造血幹細胞の貴重な供給源です。 この幹細胞ソースに関する過去 25 年間の臨床経験から、患者の生存率に影響を与える最も重要な要因は、細胞の投与量が多く、HLA の一致度が高いことが示されています。 このため、臍帯血バンクは、体積が細胞含有量と相関するため、非常に大量の臍帯血ユニットを優先的に凍結保存し、収集されたユニットの約 4 分の 3 を廃棄します。 また、128 の臍帯血バンクの約 600,000 の臍帯血ユニットの世界的な在庫には、現在造血移植に最適でないと考えられている量のユニットがすでに含まれているため、廃棄率は将来的に増加すると予想されます。 したがって、同種造血移植のために提供された臍帯血ユニットの 70 ～ 80% は、この用途には不適切であり、最終的に廃棄される可能性があると予想されます。 これらのユニットは、配送スイートからの回収、製造現場への輸送、および血小板ゲルへの加工の適切なプログラムが開発されている場合、血小板ゲルの調製に使用できます。

研究デザイン: この研究は、多施設共同無作為化臨床試験 (同種臍帯血血小板ゲル (CBPG) 対 標準的な局所薬 (SLM)) です。 各臨床センターは、12 か月の研究間隔での地域の利用可能性に応じて、15 人の治療患者と 15 人の対照患者を登録するよう招待されています。

サンプルサイズの計算: 95 + 5 (ドロップアウト) のテスト患者と 95 + 5 (ドロップアウト) の対照患者は、80% の検出力で統計的に有意 (p<0.05) であることを保証します。 試験では 60% を超える治癒 vs コントロールでは 40% の治癒 (Pocock, 1983)。

統計分析の原則: 記述統計: 要約された変数のタイプに応じた治療グループ別の要約表 (シーケンスおよび全体によって提供されるベースライン特性を除く)。量的基準: 標準的な量的統計 (N、平均、SD、中央値、最小-最大)。定性的基準: 度数分布 [欠落していない観測値の数 (N) とパーセンテージ (%)]。

CBPG の準備と品質管理: 母親のインフォームド コンセントの後、訓練を受けた助産師が 21 ～ 29 mL のクエン酸-リン酸-デキストロース (CPD) 抗凝固剤を含むビニール袋に、自然分娩と帝王切開でそれぞれ胎盤分娩の前後に CB ユニットを定期的に収集します。は、Centro Nazionale Sangue が調整するイタリアの臍帯血ネットワークに属する認定公的臍帯血バンクで、現地で検証された標準操作手順に従います。 監視された室温で保管および輸送された後、ユニットは収集から 48 時間以内に CBPG の調製のために処理されます。 以前の標準化作業に基づいて、参加銀行は、このプロトコルに適していると考える便利なサイズと公称容量のローカルで入手可能なバッグを使用することが許可されます。 上記の標準化作業では、最終的な CBPC の主な特性を次のように定義することが決定されました。目標平均血小板濃度 1 x 109/L、範囲 0.8 ～ 1.2 x 109/L。 後者の濃度は、成人の血液から得られた血小板ゲルについてイタリア輸血医学会によって定義された血小板濃度と一致して選択されました。 CBPG は、各バンクでのパイロット研究中に定義された手順に従って調製されます。これには、200 ～ 210 g x 10 ～ 15 分の CB の最初の遠心分離と、それに続く多血小板血漿 (PRP) の二次バッグへの移動、遠心分離が含まれます。 1800 ～ 2600 g x 15 分の PRP の除去と、CBPC の最終目標量を超える上清の乏血小板血漿 (PPP) の除去。 後者は、データ収集に使用される Excel スプレッドシートによって実行される自動化されたアルゴリズムによって定義されました。これは、PRP 内の血小板濃度と、最終的なCBPCで目指した血小板濃度。 PRP 中の血小板濃度を 0.8 および 1.2 x 109/L で割ると、それぞれ CBPC 容量の上限および下限が得られます。 電子天秤で CBPC の正味重量を測定することにより、最終容量を設定しました。 CBPC ユニットは、CBPG の臨床使用を考慮して、-80 °C の機械的冷凍庫で最終的に凍結保存されます。これには、ウォーターバスで 37 °C で解凍し、グルコン酸カルシウムで活性化する必要があります。 標準的な地域の医薬品については、各臨床センターが検証済みの標準的な地域の医薬品を使用します。 現地の標準投薬手順の詳細と仕様は、各参加センターから収集されます。

治療: テスト治療: CBPG は、CPD で抗凝固処理された新生児血漿 10 mL 中の約 100 億個の血小板からフィブリンが血小板断片を捕捉することによって形成されるゲルです。 血液成分の調製と保管のために、市販の PVC バッグに保管されます。

1980 年代、David Knighton は、トロンビン溶液を使用して血小板を in vitro で刺激する技術を開発しました。これにより、増殖因子が豊富な上清を収集することができました。 患者の血小板に由来するこの製品は、潰瘍の修復を促進するためにゲルとして局所的に適用されました.

このような製品を使用する根拠は、いくつかの組織成長因子の存在にあります。 (血小板由来成長因子); E.G.F. (上皮成長因子); T.G.F. (形質転換成長因子); V.E.G.F. (血管内皮増殖因子); I.G.F. 1 e 2 (インスリン成長因子 1 および 2); F.G.F. （線維芽細胞増殖因子）。 超濃縮され活性化された血小板を血小板ゲルとしてその場で適用すると、組織再生プロセスが開始され、加速される。 この設定では、血小板は、線維芽細胞、骨芽細胞、および内皮細胞として間葉系幹細胞の再生を刺激できるいくつかの成長因子を処理、保存、および放出する (活性化されている場合) 細胞実験室のタンクに似ています。 組織修復メカニズムに関与するこの血小板能力は、すべて組織修復活性化の要件に関連するいくつかの状況で血小板ゲルを使用するための理論的に不可欠な要件でした。

PG の繰り返し適用は、病変サイズを縮小し、創傷床と縁の解剖学的および形態学的状態を改善し、縁および壊死領域内で新血管新生を引き起こす可能性があるため、創傷手術前に有用であることが示されています。

血小板分画の通常の供給源は成人の血液ですが、この供給源には関連する欠点や問題が伴います。 ヒトの末梢血は、アロ反応性による潜在的なリスクなしには使用できず、いくつかの臨床的合併症を引き起こします。 他方、自己血の入手可能性は一般に低い。というのは、そのような採血に耐えられない患者から十分な量を採血することは危険であり得るからである。 さらに、成人ドナーからの同種血には、感染のリスクが伴う可能性があります。

ヒト胎盤血由来の血小板画分は、上記の欠点を回避でき、高濃度の血小板因子も含むことができます。

用法・用量: 治療群に登録された患者の投薬については、1 CBPG 単位 (平均容量 10 ml、範囲 5-15; 平均血小板濃度 1 x 109/L (0.8 - 1.2 x 109/L)) が 1 回ごとに投与されます。 3〜4日。 凍結保存され、-80°C の冷凍庫で小さなビニール袋に保存された CBPG ユニットは、ウォーターバスで 37°C で解凍され、グルコン酸カルシウムで活性化され、すぐに臨床使用の場所に運ばれ、壊れることなく皮膚潰瘍に適用されます。無菌チェーン。

有効性評価: 有効性は、CBPG-DFU 臨床研究フォームで評価されます。

安全性評価: すべての有害事象および治療中に発生する CBPG に関連する事象に関する情報が収集されます。 各治療訪問で提供されるケアと管理の取り組みには、創傷の洗浄と評価、バイタルサインの取得、および有害事象、併用薬、栄養、体重負荷状態に関する情報を含む暫定的な創傷履歴の取得が含まれます。