Klinische werkzaamheid van bloedplaatjesgel uit navelstrengbloed voor de behandeling van diabetische voetzweren (CBPG-DFU)

Achtergrondinformatie en studieredenen: bewijsnr. 1 (bloedplaatjesgel). De gel die wordt verkregen na activering van bloedplaatjes van bloedplaatjesrijk plasma met trombine of met farmaceutische extracten van cobragif is een bloedcomponent die al een aantal jaren voor klinische doeleinden wordt gebruikt. De grondgedachte die deze therapie ondersteunt, heeft betrekking op het hoge gehalte aan groeifactoren in alfa-granules van bloedplaatjes die topisch kunnen worden afgegeven door een natuurlijke biocompatibele drager (d.w.z. de bloedplaatjes) bij activering van bloedplaatjes. Tot nu toe is gel met bloedplaatjes voornamelijk gebruikt om recalcitrante huidzweren te herstellen bij diabetische en niet-diabetische patiënten in een setting van autologe bloeddonatie. Helaas zijn de meeste kandidaten voor deze therapie oudere patiënten, vaak getroffen door een aantal pathologische aandoeningen en comorbiditeiten die hen meestal ongeschikt of ongeschikt maken voor het proces van autologe bloedafname. In de praktijk worden de meeste patiënten die vooral baat zouden kunnen hebben bij deze therapie door deze beperking de facto verstoken van een potentieel effectieve behandeling.

Bewijs nr. 2 (veiligheid van bloedtransfusie). De huidige systemen voor bloeddonorscreening door middel van virale nucleïnezuurtesten hebben het risico van overdracht van infectieuze aandoeningen door de transfusie van bloed en bloedbestanddelen drastisch verminderd. Dienovereenkomstig vinden beperkingen op het gebruik van allogeen bloed en bloedbestanddelen die enkele decennia geleden verplicht waren, momenteel geen rechtvaardiging. Dit opent het perspectief van een toenemend gebruik van allogene bloedproducten - inclusief bloedplaatjesgel - met potentiële voordelen voor grote aantallen patiënten bij wie ze meestal zijn geïndiceerd.

Bewijs nr. 3 (gel van bloedplaatjes uit navelstrengbloed). Een onderzoeksgroep onder leiding van de onderzoeker die het huidige project voorstelt, heeft onlangs een nieuwe methode ontwikkeld (PCT nr. WO 2010/007502 A2, 21 januari 2010) om bloedplaatjesgel te verkrijgen uit het bloed van de pasgeborene dat na de bevalling in de placenta achterblijft, ook wel navelstrengbloed of placentabloed genoemd. De belangrijkste voordelen die tot nu toe zijn geïdentificeerd in bloedplaatjesgel afgeleid van bloedplaatjes uit de navelstreng in vergelijking met bloedplaatjesgel afgeleid van volwassen bloedplaatjes hebben betrekking op het ontbreken van microbiologische verontreiniging in eerstgenoemde en op een ander profiel van groeifactorenconcentraties, waarbij het belangrijkste verschil bestaat uit een hogere gehalte aan VEGF en lager gehalte aan TGF in gel van navelstrengbloedplaatjes. Recent uitgevoerde modificaties hebben geleid tot een procedure waarbij bloedplaatjesgel uit navelstrengbloed kan worden bereid en bewaard in een kleine plastic zak in plaats van in buisjes of schalen, die gemakkelijk kunnen worden gecryopreserveerd, bewaard, getransporteerd naar locaties voor klinisch gebruik en aangebracht op de huid. huidzweer zonder de steriliteitsketen te breken. Dit maakt de weg vrij voor een breder gebruik van gel met allogene navelstrengbloedplaatjes binnen en buiten ziekenhuizen.

Bewijs nr. 4 (kennislacunes). Ondanks interessante en veelbelovende resultaten op allogene gel van navelstrengbloedplaatjes, ontbreken drie elementen voordat deze op grote schaal kan worden gebruikt bij patiënten die het nodig kunnen hebben: (1) een meer volledige biochemische karakterisering; (2) een regionaal of nationaal programma voor het verzamelen en bereiden van de noodzakelijke doses gel van navelstrengbloedplaatjes; (3) een gerandomiseerde klinische studie met voldoende statistisch vermogen om significante voordelen (zowel klinisch als economisch) te detecteren bij patiënten die werden behandeld met gel met navelstrengbloedplaatjes versus controles die werden behandeld met geavanceerde medicatie voor huidzweren. In dit opzicht suggereren kleinschalige onderzoeken dat het effectieve gebruik van bloedplaatjesgel de medicatiekosten voor recalcitrante huidzweren kan verminderen tot een tiende van de kosten die momenteel aan ziekenhuizen worden vergoed voor ineffectieve geavanceerde medicatie (van ongeveer 190.000 euro tot ongeveer 19.000 euro om 11 oudere patiënten te behandelen). .

Bewijs nr. 5 (navelstrengbloedbankieren en transplantatie). Navelstrengbloed - dat ooit werd weggegooid als ziekenhuisafval - is momenteel een kostbare bron van hemopoëtische stamcellen die kunnen worden gebruikt voor beenmergvervanging bij patiënten met ernstige bloedziekten. De afgelopen 25 jaar klinische ervaring met deze stamcelbron heeft aangetoond dat een hoge celdosis en een betere HLA-match de belangrijkste factoren zijn die van invloed zijn op de overleving van de patiënt. Om deze reden cryopreserveren navelstrengbloedbanken bij voorkeur eenheden navelstrengbloed met zeer grote volumes, aangezien het volume correleert met de celinhoud, en gooien ongeveer driekwart van de verzamelde eenheden weg. De verwachting is dat het weggooipercentage in de toekomst zal toenemen, ook omdat de wereldwijde inventaris van ongeveer 600.000 navelstrengbloedeenheden in 128 navelstrengbloedbanken al eenheden bevat met volumes die momenteel als suboptimaal worden beschouwd voor hemopoëtische transplantatie. Daarom wordt verwacht dat 70-80% van de navelstrengbloedeenheden die worden gedoneerd voor allogene hemopoëtische transplantatie mogelijk ongeschikt zijn voor dit gebruik en uiteindelijk worden weggegooid. Deze eenheden kunnen worden gebruikt voor de bereiding van bloedplaatjesgel als er een geschikt programma voor herstel uit verloskamers, transport naar een productielocatie en verwerking tot bloedplaatjesgel wordt ontwikkeld.

Studieopzet: Deze studie is een multicenter gecontroleerde gerandomiseerde klinische studie (Allogene navelstrengbloedplaatjesgel (CBPG) versus standaard lokale medicatie (SLM)). Elk klinisch centrum is uitgenodigd om 15 behandelde en 15 controlepatiënten in te schrijven, afhankelijk van de lokale beschikbaarheid in het studie-interval van 12 maanden.

Berekening van de steekproefomvang: 95 + 5 (uitval) test en 95 + 5 (uitval) controlepatiënten zorgen voor 80% vermogen om te detecteren als statistisch significant (p<0,05) >60% genezing in de test versus 40% genezing in de controlegroep (Pocock, 1983).

Principes van statistische analyse: Beschrijvende statistiek: overzichtstabellen per behandelingsgroep (behalve basiskenmerken die per volgorde en totaal worden weergegeven) volgens het type samengevatte variabele; kwantitatieve criteria: standaard kwantitatieve statistieken (N, gemiddelde, SD, mediaan, min-max); kwalitatieve criteria: frequentieverdeling [aantal niet-ontbrekende waarnemingen (N) en percentages (%)].

CBPG-voorbereiding en kwaliteitscontrole: CB-eenheden worden routinematig verzameld na geïnformeerde toestemming van de moeder in plastic zakken met 21-29 ml citraat-fosfaat-dextrose (CPD) anticoagulans door getrainde vroedvrouwen, respectievelijk voor en na placenta-bevalling bij natuurlijke bevallingen en keizersneden , volgens lokaal gevalideerde standaardprocedures, in geaccrediteerde openbare navelstrengbloedbanken die behoren tot het Italiaanse navelstrengbloednetwerk dat wordt gecoördineerd door het Centro Nazionale Sangue. Na opslag en transport bij bewaakte kamertemperatuur worden de eenheden binnen 48 uur na verzameling verwerkt voor de bereiding van CBPG. Op basis van een eerdere standaardiseringsoefening mogen de deelnemende banken plaatselijk verkrijgbare zakken gebruiken met een geschikt formaat en een nominaal volume dat zij geschikt achten voor dit protocol. In de bovenstaande standaardiseringsoefening werd besloten om de belangrijkste kenmerken van de uiteindelijke CBPC als volgt te definiëren: gemiddeld doelvolume 10 ml, bereik 5-15; beoogde gemiddelde trombocytenconcentratie 1 x 109/l, bereik 0,8 - 1,2 x 109/l. De laatstgenoemde concentratie werd gekozen in overeenstemming met de bloedplaatjesconcentratie gedefinieerd door de Italian Society of Transfusion Medicine voor bloedplaatjesgel verkregen uit volwassen bloed. CBPG zal worden bereid volgens procedures die zijn gedefinieerd tijdens pilotstudies bij elke bank, waaronder een eerste centrifugatie van CB bij 200-210 g x 10-15 minuten, gevolgd door de overdracht van het bloedplaatjesrijke plasma (PRP) in een secundaire zak, centrifugatie van de PRP bij 1800-2600 g x 15 minuten en verwijdering van het supernatant plaatjesarm plasma (PPP) boven het uiteindelijke doelvolume van de CBPC. Dit laatste werd gedefinieerd door een geautomatiseerd algoritme dat werd uitgevoerd door een Excel-spreadsheet die werd gebruikt voor het verzamelen van gegevens, waarbij rekening werd gehouden met de trombocytenconcentratie in het PRP en de minimale (0,8 x 109/l) en maximale (1,2 x 109/l) waarden van de trombocytenconcentratie die wordt beoogd in de uiteindelijke CBPC. De bloedplaatjesconcentraties in de PRP gedeeld door 0,8 en door 1,2 x 109/L geven respectievelijk de boven- en ondergrenzen van het CBPC-volume. Het uiteindelijke volume werd bepaald door het nettogewicht van de CBPC op een elektronische weegschaal te bepalen. De CBPC-eenheden zullen uiteindelijk worden gecryopreserveerd in een mechanische vriezer van -80 °C met het oog op het klinische gebruik van de CBPG, waarvoor ontdooiing bij 37 °C in een waterbad en activering met calciumgluconaat vereist is. Voor de standaard lokale medicijnen gebruikt elk klinisch centrum zijn gevalideerde standaard lokale medicijnen. Details en specificaties van de lokale standaardmedicatieprocedures zullen worden verzameld bij elk deelnemend centrum.

Behandelingen: Testbehandelingen: CBPG is een gel gevormd door fibrine die bloedplaatjesfragmenten van ongeveer 10 miljard bloedplaatjes insluit in 10 ml neonataal plasma dat is ontstold met CPD. Het wordt bewaard in een in de handel verkrijgbare PVC-zak voor voorbereiding en opslag van bloedcomponenten.

In de jaren '80 ontwikkelde David Knighton een techniek voor in vitro stimulatie van bloedplaatjes, met trombine-oplossingen die het mogelijk maakten een supernatant te verzamelen die rijk is aan groeifactoren. Dit product, afgeleid van patiëntbloedplaatjes, werd lokaal als gel aangebracht om het herstel van de zweer te stimuleren.

De reden voor het gebruik van een dergelijk product is de aanwezigheid van verschillende weefselgroeifactoren: P.D.G.F. (Van bloedplaatjes afgeleide groeifactor); E.G.F. (Epidermale groeifactor); TGF (Groeifactor transformeren); VEGF (Vasculaire endotheliale groeifactor); IGF 1 en 2 (insulinegroeifactor 1 en 2); FGF (Fibroblast-groeifactor). Door in situ de iper-geconcentreerde en geactiveerde bloedplaatjes als bloedplaatjesgel aan te brengen, worden weefselregeneratieprocessen gestart en versneld. In deze setting zijn bloedplaatjes vergelijkbaar met cellulaire laboratoriumtanks die verschillende groeifactoren verwerken, opslaan en vervolgens vrijgeven (indien geactiveerd) die de regeneratie van mesenchymale stamcellen kunnen stimuleren, zoals fibroblasten, osteoblasten en endotheelcellen. Dit vermogen van bloedplaatjes om deel te nemen aan weefselherstelmechanismen is de theoretische essentiële vereiste geweest om de bloedplaatjesgel in verschillende omstandigheden te gebruiken, allemaal geassocieerd met de vereiste van activering van weefselherstel.

Het is aangetoond dat herhaalde PG-toepassingen voorafgaand aan wondchirurgie nuttig zijn, omdat ze de grootte van de laesie kunnen verminderen, de anatomische en morfologische omstandigheden van het wondbed en de randen kunnen verbeteren en neo-angiogenese aan de randen en in het necrotische gebied kunnen veroorzaken.

Gebruikelijke bron van bloedplaatjesfracties is volwassen menselijk bloed, maar deze bron brengt relevante nadelen en problemen met zich mee. Perifeer bloed van een mens kan niet zonder potentiële risico's worden gebruikt vanwege alloreactiviteit, wat resulteert in verschillende klinische complicaties. Aan de andere kant is de beschikbaarheid van autoloog bloed over het algemeen laag, aangezien het gevaarlijk kan zijn om een ​​voldoende hoeveelheid af te nemen van een patiënt die een dergelijke afname niet kan verdragen. Bovendien kan allogeen bloed van volwassen donoren infectierisico's met zich meebrengen.

Bloedplaatjesfracties die zijn afgeleid van menselijk placentabloed kunnen de bovengenoemde nadelen vermijden en bevatten ook hoge concentraties van bloedplaatjesfactoren.

Dosering en toediening: Voor de medicatie van patiënten die deelnemen aan de behandelingsarm, zal één CBPG-eenheid (gemiddeld volume 10 ml, bereik 5-15; gemiddelde bloedplaatjesconcentratie 1 x 109/l (0,8 - 1,2 x 109/l) elke 3-4 dagen. CBPG-eenheden, gecryopreserveerd en opgeslagen in een kleine plastic zak in een vriezer van -80°C, worden ontdooid bij 37°C in een waterbad en geactiveerd met calciumgluconaat en onmiddellijk vervoerd naar locaties voor klinisch gebruik en aangebracht op de huidzweer zonder te breken de steriliteitsketen.

Beoordeling van de werkzaamheid: de werkzaamheid zal worden beoordeeld met het CBPG-DFU Clinical Research Form.

Veiligheidsbeoordelingen: er zal informatie worden verzameld over alle bijwerkingen en over gebeurtenissen die verband houden met CBPG die tijdens de behandeling zullen optreden. Zorg- en beheersinspanningen die bij elk behandelingsbezoek worden geleverd, omvatten het reinigen en beoordelen van de wond en het verkrijgen van vitale functies en een tussentijdse wondgeschiedenis, inclusief informatie over bijwerkingen, gelijktijdige medicatie, voeding en gewichtsdragende status.