Efficacité clinique du gel plaquettaire du sang de cordon pour le traitement des ulcères du pied diabétique (CBPG-DFU)

Informations contextuelles et justification de l'étude : Preuve no. 1 (gel plaquettaire). Le gel obtenu lors de l'activation plaquettaire de plasma riche en plaquettes avec de la thrombine ou avec des extraits pharmaceutiques de venin de cobra est un composant sanguin utilisé à des fins cliniques depuis plusieurs années. La justification de cette thérapie concerne la teneur élevée en facteurs de croissance dans les granules alpha plaquettaires qui peuvent être administrés par voie topique par un support biocompatible naturel (c'est-à-dire les plaquettes) lors de l'activation plaquettaire. Jusqu'à présent, le gel plaquettaire a été principalement utilisé pour réparer les ulcères cutanés récalcitrants chez les patients diabétiques et non diabétiques dans le cadre d'un don de sang autologue. Malheureusement, la plupart des candidats à cette thérapie sont des patients âgés, fréquemment affectés par un certain nombre de conditions pathologiques et de comorbidités qui les rendent pour la plupart inaptes ou inadaptés au processus de prélèvement sanguin autologue. En pratique, la plupart des patients qui pourraient majoritairement bénéficier de cette thérapie sont de facto privés d'un traitement potentiellement efficace du fait de cette limitation.

Preuve non. 2 (sécurité transfusionnelle). Les systèmes actuels de sélection des donneurs de sang par test d'acide nucléique viral ont considérablement réduit le risque de transmission d'états infectieux par la transfusion de sang et de composants sanguins. En conséquence, les restrictions à l'utilisation de sang allogénique et de composants sanguins qui étaient obligatoires il y a quelques décennies ne trouvent plus de justification actuelle. Cela ouvre la perspective d'une utilisation accrue des composants sanguins allogéniques - dont le gel plaquettaire - avec des avantages potentiels pour un grand nombre de patients chez qui ils sont surtout indiqués.

Preuve non. 3 (gel plaquettaire du sang de cordon). Un groupe de recherche dirigé par le chercheur proposant le présent projet a récemment développé une nouvelle méthode (PCT no. WO 2010/007502 A2, 21 janvier 2010) pour obtenir un gel plaquettaire à partir du sang du nouveau-né restant dans le placenta après l'accouchement, alias sang de cordon ombilical ou sang placentaire. Les principaux avantages identifiés jusqu'à présent dans le gel plaquettaire dérivé de plaquettes de sang de cordon par rapport au gel plaquettaire dérivé de plaquettes adultes concernent l'absence de contamination microbiologique dans le premier et un profil différent des concentrations de facteurs de croissance, la principale différence consistant en une plus grande teneur en VEGF et teneur inférieure en TGF dans le gel de plaquettes de sang de cordon. Les modifications récentes effectuées ont conduit à une procédure dans laquelle le gel plaquettaire du sang de cordon peut être préparé et stocké dans un petit sac en plastique plutôt que dans des tubes ou des plats, qui peuvent être facilement cryoconservés, stockés, transportés vers des sites d'utilisation clinique et appliqués sur le ulcère cutané sans rompre la chaîne de stérilité. Cela ouvre la voie à une utilisation plus large du gel allogénique de plaquettes de sang de cordon à l'intérieur et à l'extérieur des hôpitaux.

Preuve non. 4 (lacunes dans les connaissances). Malgré des résultats intéressants et prometteurs sur le gel allogénique plaquettaire de sang de cordon, trois éléments manquent avant que ce dernier puisse être largement utilisé chez les patients qui pourraient en avoir besoin : (1) une caractérisation biochimique plus complète ; (2) un programme régional ou national de collecte et de préparation des doses nécessaires de gel de plaquettes de sang de cordon ; (3) un essai clinique randomisé d'une puissance statistique suffisante pour détecter des avantages significatifs (à la fois cliniques et économiques) chez les patients traités avec un gel de plaquettes de sang de cordon par rapport aux témoins traités avec des médicaments avancés contre les ulcères cutanés. À cet égard, des enquêtes à petite échelle suggèrent que l'utilisation efficace du gel plaquettaire peut réduire les coûts des médicaments contre les ulcères cutanés récalcitrants à un dixième des coûts actuellement remboursés aux hôpitaux pour les médicaments avancés inefficaces (d'environ 190 000 euros à environ 19 000 euros pour traiter 11 patients âgés) .

Preuve non. 5 (banque de sang de cordon et greffe). Le sang de cordon - qui était autrefois éliminé comme un déchet hospitalier - est actuellement une source précieuse de cellules souches hématopoïétiques à utiliser pour le remplacement de la moelle osseuse chez les patients atteints de maladies sanguines graves. Les 25 dernières années d'expérience clinique avec cette source de cellules souches ont montré qu'une dose élevée de cellules et une meilleure compatibilité HLA sont les facteurs les plus importants ayant un impact sur la survie des patients. Pour cette raison, les banques de sang de cordon cryoconservent préférentiellement les unités de sang de cordon avec de très grands volumes, car le volume est corrélé au contenu cellulaire, et rejettent environ les trois quarts des unités collectées. On s'attend à ce que le taux de rejet augmente à l'avenir, également parce que l'inventaire mondial d'environ 600 000 unités de sang de cordon dans 128 banques de sang de cordon comprend déjà des unités dont les volumes sont actuellement considérés comme sous-optimaux pour la greffe hémopoïétique. On s'attend donc à ce que 70 à 80 % des unités de sang de cordon données pour une greffe hématopoïétique allogénique ne conviennent pas à cette utilisation et soient finalement jetées. Ces unités peuvent être utilisées pour la préparation de gel plaquettaire si un programme approprié de récupération des suites d'accouchement, de transport vers un site de production et de transformation en gel plaquettaire est développé.

Conception de l'étude : Cette étude est un essai clinique randomisé contrôlé multicentrique (gel plaquettaire de sang de cordon allogénique (CBPG) vs médicaments locaux standard (SLM)). Chaque centre clinique a été invité à recruter 15 patients traités et 15 patients témoins, en fonction de la disponibilité locale dans l'intervalle de 12 mois de l'étude.

Calcul de la taille de l'échantillon : 95 + 5 (abandon) test et 95 + 5 (abandon) patients témoins garantissent une puissance de détection de 80 % comme statistiquement significative (p<0,05) > 60 % de cicatrisation lors du test contre 40 % de cicatrisation chez les témoins (Pocock, 1983).

Principes d'analyse statistique : Statistiques descriptives : tableaux récapitulatifs par groupe de traitement (sauf pour les caractéristiques de base qui seront fournies par séquence et globalement) selon le type de variable résumée ; critères quantitatifs : statistiques quantitatives standards (N, moyenne, SD, médiane, min-max) ; critères qualitatifs : distribution des fréquences [nombre d'observations non manquantes (N) et pourcentages (%)].

Préparation et contrôle de la qualité du CBPG : les unités de CB sont systématiquement collectées après le consentement éclairé de la mère dans des sacs en plastique contenant 21 à 29 ml d'anticoagulant citrate-phosphate-dextrose (CPD) par des sages-femmes formées, avant et après l'accouchement du placenta dans les accouchements naturels et dans les césariennes respectivement , selon des procédures opérationnelles standard validées localement, dans des banques publiques de sang de cordon accréditées appartenant au réseau italien de sang de cordon coordonné par le Centro Nazionale Sangue. Après stockage et transport à température ambiante contrôlée, les unités seront traitées pour la préparation de CBPG dans les 48 heures suivant la collecte. Sur la base d'un précédent exercice de normalisation, les banques participantes seront autorisées à utiliser des sacs disponibles localement de taille pratique et de volume nominal qu'elles jugent appropriés pour ce protocole. Dans l'exercice de standardisation ci-dessus, il a été décidé de définir les principales caractéristiques du CBPC final comme suit : volume moyen cible 10 ml, plage 5-15 ; concentration plaquettaire moyenne cible 1 x 109/L, plage 0,8 - 1,2 x 109/L. Cette dernière concentration a été choisie en accord avec la concentration plaquettaire définie par la Société Italienne de Médecine Transfusionnelle pour le gel plaquettaire obtenu à partir de sang adulte. Le CBPG sera préparé selon les procédures définies lors des études pilotes dans chaque banque, qui comprenaient une centrifugation initiale du CB à 200-210 g x 10-15 minutes, suivie du transfert du plasma riche en plaquettes (PRP) dans une poche secondaire, centrifugation du PRP à 1800-2600 g x 15 minutes et élimination du plasma pauvre en plaquettes (PPP) surnageant en excès du volume cible final du CBPC. Cette dernière a été définie par un algorithme automatisé réalisé par un tableur Excel utilisé pour la collecte des données, qui prend en compte la concentration plaquettaire dans le PRP et les valeurs minimale (0,8 x 109/L) et maximale (1,2 x 109/L) de la concentration plaquettaire visée dans le CBPC final. Les concentrations de plaquettes dans le PRP divisées par 0,8 et par 1,2 x 109/L fournissent respectivement les limites supérieure et inférieure du volume de CBPC. Le volume final a été fixé en déterminant le poids net du CBPC sur une balance électronique. Les unités de CBPC seront finalement cryoconservées dans un congélateur mécanique à -80°C en vue de l'utilisation clinique du CBPG, qui nécessitera une décongélation à 37°C dans un bain-marie et une activation avec du gluconate de calcium. Pour les médicaments locaux standard, chaque centre clinique utilisera ses médicaments locaux standard validés. Les détails et les spécifications des procédures de médication standard locales seront recueillies auprès de chaque centre participant.

Traitements : Traitements d'essai : Le CBPG est un gel formé par la fibrine piégeant les fragments plaquettaires d'environ 10 milliards de plaquettes dans 10 mL de plasma néonatal anticoagulé avec du CPD. Il est stocké dans un sac commercial en PVC pour la préparation et le stockage des composants sanguins.

Dans les années 80, David Knighton a mis au point une technique de stimulation in vitro des plaquettes, avec des solutions de thrombine qui permettaient de recueillir un surnageant abondant en facteurs de croissance. Ce produit, dérivé des plaquettes des patients, a été appliqué localement sous forme de gel pour favoriser la réparation de l'ulcère.

La justification de l'utilisation d'un tel produit est en présence de plusieurs facteurs de croissance tissulaire : P.D.G.F. (facteur de croissance dérivé des plaquettes); E.G.F. (Facteur de croissance épidermique); T.G.F. (facteur de croissance transformant); V.E.G.F. (facteur de croissance endothélial vasculaire); I.G.F. 1 et 2 (facteur de croissance de l'insuline 1 et 2); F.G.F. (facteur de croissance des fibroblastes). En appliquant in situ les plaquettes iper-concentrées et activées sous forme de gel plaquettaire, les processus de régénération tissulaire sont démarrés et accélérés. Dans ce contexte, les plaquettes ressemblent à des réservoirs de laboratoire cellulaire qui traitent, stockent puis libèrent (s'ils sont activés) plusieurs facteurs de croissance capables de stimuler la régénération des cellules souches mésenchymateuses comme les fibroblastes, les ostéoblastes et les cellules endothéliales. Cette capacité des plaquettes à participer aux mécanismes de réparation tissulaire a été l'exigence théorique essentielle pour utiliser le gel plaquettaire dans plusieurs circonstances, toutes associées à l'exigence d'activation de la réparation tissulaire.

Des applications répétées de PG se sont avérées utiles avant la chirurgie des plaies car elles peuvent réduire la taille des lésions, améliorer les conditions anatomiques et morphologiques du lit et des marges de la plaie et déclencher une néo-angiogenèse aux marges et dans la zone nécrotique.

La source habituelle de fractions plaquettaires est le sang humain adulte, mais cette source implique des inconvénients et des problèmes pertinents. Le sang périphérique d'un être humain ne peut être utilisé sans risques potentiels dus à l'alloréactivité, entraînant plusieurs complications cliniques. D'autre part, la disponibilité de sang autologue est généralement faible, car il peut être dangereux de prélever une quantité suffisante chez un patient qui ne tolère pas un tel prélèvement. De plus, le sang allogénique provenant de donneurs adultes peut comporter des risques d'infections.

Les fractions plaquettaires dérivées du sang placentaire humain peuvent éviter les inconvénients ci-dessus et contiennent également des concentrations élevées de facteurs plaquettaires.

Posologie et administration : Pour la médication des patients inclus dans le bras de traitement, une unité de CBPG (volume moyen 10 ml, plage de 5 à 15 ; concentration plaquettaire moyenne 1 x 109/L (0,8 - 1,2 x 109/L) sera administrée tous les 3-4 jours. Les unités de CBPG, cryoconservées et stockées dans un petit sac en plastique dans un congélateur à -80 °C, seront décongelées à 37 °C dans un bain-marie et activées avec du gluconate de calcium et immédiatement transportées vers les sites d'utilisation clinique et appliquées sur l'ulcère cutané sans se rompre la chaîne de stérilité.

Évaluation de l'efficacité : L'efficacité sera évaluée à l'aide du formulaire de recherche clinique CBPG-DFU.

Évaluations de la sécurité : des informations seront recueillies sur tous les événements indésirables et sur les événements associés au CBPG qui se produiront pendant le traitement. Les efforts de soins et de gestion fournis à chaque visite de traitement comprendront le nettoyage et l'évaluation de la plaie et l'obtention de signes vitaux et d'un historique provisoire de la plaie, y compris des informations concernant les événements indésirables, les médicaments concomitants, la nutrition et l'état de mise en charge.