Napanuoraverestä saadun verihiutalegeelin kliininen teho diabeettisten jalkahaavojen hoidossa (CBPG-DFU)

Taustatiedot ja tutkimuksen perustelut: Todistus nro. 1 (verihiutalegeeli). Verihiutalepitoisen plasman verihiutaleaktivoinnin yhteydessä trombiinilla tai kobramyrkyn farmaseuttisilla uutteilla saatu geeli on veren komponentti, jota on käytetty kliinisiin tarkoituksiin useiden vuosien ajan. Tätä hoitoa tukeva peruste liittyy verihiutaleiden alfarakeiden korkeaan kasvutekijöiden pitoisuuteen, jotka voidaan toimittaa paikallisesti luonnollisella bioyhteensopivalla kantajalla (eli verihiutaleilla) verihiutaleiden aktivoituessa. Toistaiseksi verihiutalegeeliä on käytetty pääasiassa vastahakoisten ihohaavojen korjaamiseen diabeetikoilla ja ei-diabeettisilla potilailla autologisessa verenluovutuksessa. Valitettavasti useimmat ehdokkaat tähän hoitoon ovat iäkkäitä potilaita, joilla on usein useita patologisia tiloja ja muita sairauksia, jotka tekevät heistä enimmäkseen kelpaamattomia tai sopimattomia autologiseen verenkeräysprosessiin. Käytännössä useimmat potilaat, jotka voisivat eniten hyötyä tästä hoidosta, jäävät tosiasiallisesti ilman mahdollisesti tehokasta hoitoa tämän rajoituksen vuoksi.

Todiste nro 2 (verensiirron turvallisuus). Nykyiset järjestelmät verenluovuttajien seulontaan virusnukleiinihappotestauksella ovat vähentäneet dramaattisesti tartuntatilojen leviämisen riskiä veren ja veren komponenttien siirron kautta. Näin ollen joitakin vuosikymmeniä sitten pakollisia allogeenisen veren ja veren komponenttien käytön rajoituksia ei ole tällä hetkellä perusteltua. Tämä avaa näkökulman allogeenisten veren komponenttien – mukaan lukien verihiutalegeelin – lisääntyneelle käytölle, mistä on potentiaalisia etuja suurelle määrälle potilaita, joille ne ovat enimmäkseen indikoituja.

Todiste nro 3 (verihiutalegeeli napanuoraverestä). Tätä projektia ehdottavan tutkijan johtama tutkimusryhmä on hiljattain kehittänyt uudenlaisen menetelmän (PCT no. WO 2010/007502 A2, 21. tammikuuta 2010) saadakseen verihiutalegeeliä vastasyntyneen verestä, joka jää istukkaan synnytyksen jälkeen, eli napanuoraverestä tai istukan verestä. Napanuoraverihiutaleista johdetun verihiutalegeelin tähän mennessä tunnistetut tärkeimmät edut aikuisten verihiutaleista peräisin olevaan verihiutalegeeliin verrattuna liittyvät mikrobiologisen kontaminaation puuttumiseen edellisessä ja kasvutekijöiden pitoisuuksien erilaisessa profiilissa, pääasiallisen eron ollessa korkeampi VEGF-pitoisuus ja pienempi TGF-pitoisuus napanuoraveren verihiutalegeelissä. Äskettäin tehdyt muutokset ovat johtaneet menettelyyn, jossa napanuoraverestä saatu verihiutalegeeli voidaan valmistaa ja säilyttää pienessä muovipussissa eikä putkissa tai astioissa, jotka voidaan helposti kylmäsäilyttää, varastoida, kuljettaa kliinisen käytön paikkoihin ja levittää ihohaava rikkomatta steriiliysketjua. Tämä tasoittaa tietä allogeenisen napanuoraverihiutalegeelin laajemmalle käytölle sairaaloissa ja niiden ulkopuolella.

Todiste nro 4 (tietopuutteet). Huolimatta mielenkiintoisista ja lupaavista tuloksista allogeenisella napanuoraverihiutalegeelillä, kolme elementtiä puuttuu ennen kuin jälkimmäistä voidaan käyttää laajasti potilailla, jotka saattavat tarvita sitä: (1) täydellisempi biokemiallinen karakterisointi; (2) alueellinen tai kansallinen ohjelma tarvittavien napanuoraverihiutalegeeliannosten keräämiseksi ja valmistamiseksi; (3) satunnaistettu kliininen tutkimus, jolla on riittävä tilastollinen teho, jotta voidaan havaita merkittäviä etuja (sekä kliinisiä että taloudellisia) potilailla, joita hoidetaan napanuoraverihiutalegeelillä verrattuna verrokkeihin, joita hoidettiin pitkälle kehitetyillä ihohaavalääkkeillä. Tältä osin pienimuotoiset tutkimukset viittaavat siihen, että verihiutaleiden geelin tehokas käyttö voi pienentää vastahakoisten ihohaavojen lääkityskustannuksia kymmenesosaan niistä kustannuksista, jotka tällä hetkellä korvataan sairaaloille tehottoman pitkälle kehitetyn lääkityksen vuoksi (noin 190 000 eurosta noin 19 000 euroon 11 iäkkään potilaan hoitoon). .

Todiste nro 5 (napanuoraveripankki ja elinsiirto). Napanuoraveri - joka aikoinaan hävitettiin sairaalajätteenä - on tällä hetkellä arvokas hematopoieettisten kantasolujen lähde, jota käytetään luuytimen korvaamiseen potilailla, joilla on vakavia verisairauksia. Viimeisen 25 vuoden kliininen kokemus tästä kantasolulähteestä on osoittanut, että suuri soluannos ja parempi HLA-sovitus ovat tärkeimmät potilaan eloonjäämiseen vaikuttavat tekijät. Tästä syystä napanuoraveripankit mieluiten kylmäsäilyttävät napanuoraveriyksiköitä, joiden tilavuus on erittäin suuri, koska tilavuus korreloi solujen sisällön kanssa, ja hävittävät noin kolme neljäsosaa kerätyistä yksiköistä. On odotettavissa, että hylättyjen määrä kasvaa tulevaisuudessa, myös siksi, että maailmanlaajuinen noin 600 000 napanuoraveriyksikköä 128 napanuoraveripankissa sisältää jo yksiköitä, joiden tilavuudet eivät tällä hetkellä ole optimaalisia hematopoieettiselle siirrolle. Siksi on odotettavissa, että 70–80 % allogeeniseen hemopoieettiseen siirtoon luovutetuista napanuoraveriyksiköistä saattaa olla sopimattomia tähän käyttöön ja lopulta hylätty. Näitä yksiköitä voidaan käyttää verihiutalegeelin valmistukseen, jos kehitetään sopiva ohjelma toimitusyksiköistä palautumiseen, kuljetukseen tuotantopaikalle ja prosessoimiseksi verihiutalegeeliksi.

Tutkimussuunnitelma: Tämä tutkimus on monikeskuskontrolloitu, satunnaistettu kliininen tutkimus (allogeeninen napanuoraveren verihiutalegeeli (CBPG) vs. tavanomaiset paikalliset lääkkeet (SLM)). Jokainen kliininen keskus on kutsuttu ottamaan mukaan 15 hoidettua potilasta ja 15 kontrollipotilasta paikallisen saatavuuden mukaan 12 kuukauden tutkimusjakson aikana.

Otoskoon laskeminen: 95 + 5 (poistunut) testi ja 95 + 5 (poistunut) kontrollipotilaat varmistavat 80 %:n tehon havaita tilastollisesti merkitsevänä (p<0,05) >60 % paraneminen kokeessa vs. 40 % paraneminen kontrollissa (Pocock, 1983).

Tilastollisen analyysin periaatteet: Kuvailevat tilastot: yhteenvetotaulukot hoitoryhmittäin (lukuun ottamatta lähtötilanteen ominaisuuksia, jotka esitetään järjestyksessä ja kokonaisuutena) tiivistetyn muuttujan tyypin mukaan; kvantitatiiviset kriteerit: standardi kvantitatiiviset tilastot (N, keskiarvo, SD, mediaani, min-max); laadulliset kriteerit: frekvenssijakauma [ei-puuttuvien havaintojen lukumäärä (N) ja prosenttiosuudet (%)].

CBPG:n valmistus ja laadunvalvonta: CB-yksiköt kerätään rutiininomaisesti äidin tietoisen suostumuksen jälkeen muovipusseihin, jotka sisältävät 21-29 ml sitraatti-fosfaatti-dekstroosi (CPD) antikoagulanttia koulutettujen kätilöiden toimesta ennen ja jälkeen istukan synnytyksen luonnollisessa synnytyksessä ja keisarinleikkauksessa. , paikallisesti validoitujen vakiotoimintamenettelyjen mukaisesti akkreditoiduissa julkisissa napanuoraveripankeissa, jotka kuuluvat Centro Nazionale Sanguen koordinoimaan Italian napanuoraveriverkostoon. Säilytyksen ja kuljetuksen jälkeen valvotussa huoneenlämpötilassa yksiköt käsitellään CBPG:n valmistusta varten 48 tunnin kuluessa keräämisestä. Aiemman standardointitoimenpiteen perusteella osallistuvat pankit voivat käyttää paikallisesti saatavilla olevia sopivan kokoisia ja nimellistilavuuksisia pusseja, jotka ne pitävät tarkoituksenmukaisina tässä protokollassa. Yllä olevassa standardointiharjoituksessa päätettiin määritellä lopullisen CBPC:n pääominaisuudet seuraavasti: tavoitekeskimääräinen tilavuus 10 ml, alue 5-15; verihiutaleiden keskimääräinen tavoitepitoisuus 1 x 109/l, vaihteluväli 0,8 - 1,2 x 109/l. Jälkimmäinen pitoisuus valittiin sopusoinnussa Italian Society of Transfusion Medicine -järjestön aikuisen verestä saadulle verihiutalegeelille määrittelemän verihiutalepitoisuuden kanssa. CBPG valmistetaan kunkin pankin pilottitutkimuksissa määriteltyjen menetelmien mukaisesti, joihin sisältyi CB:n ensimmäinen sentrifugointi nopeudella 200-210 g x 10-15 minuuttia, minkä jälkeen verihiutalerikasplasma (PRP) siirrettiin toissijaiseen pussiin ja sentrifugointi. PRP:tä 1 800 - 2 600 g x 15 minuuttia ja CBPC:n lopullisen kohdetilavuuden ylittävän supernatantin verihiutalehuono plasman (PPP) poistaminen. Jälkimmäinen määritettiin automaattisella algoritmilla, joka suoritettiin tiedonkeruussa käytetyllä Excel-laskentataulukolla ja joka ottaa huomioon verihiutaleiden pitoisuuden PRP:ssä sekä verihiutaleiden minimi- (0,8 x 109/L) ja maksimiarvot (1,2 x 109/L) verihiutaleiden pitoisuus lopullisessa CBPC:ssä. PRP:n verihiutalepitoisuudet jaettuna 0,8:lla ja 1,2 x 109/l:lla muodostavat CBPC-tilavuuden ylä- ja alarajan. Lopullinen tilavuus asetettiin määrittämällä CBPC:n nettopaino elektronisella vaa'alla. CBPC-yksiköt kylmäsäilytetään lopuksi -80 °C mekaanisessa pakastimessa CBPG:n kliinisen käytön vuoksi, mikä edellyttää sulattamista 37 °C:ssa vesihauteessa ja aktivointia kalsiumglukonaatilla. Tavallisten paikallisten lääkkeiden osalta kukin kliininen keskus käyttää validoituja paikallisia vakiolääkkeitä. Paikallisten standardilääkitysmenetelmien yksityiskohdat ja tekniset tiedot kerätään kustakin osallistuvasta keskuksesta.

Hoidot: Testihoidot: CBPG on geeli, joka muodostuu fibriinin vangitsemalla verihiutalefragmentteja noin 10 miljardista verihiutaleesta 10 ml:ssa CPD:llä antikoaguloitua vastasyntyneen plasmaa. Sitä säilytetään kaupallisessa PVC-pussissa veren komponenttien valmistusta ja varastointia varten.

80-luvulla David Knighton kehitti tekniikan verihiutaleiden stimuloimiseksi in vitro trombiiniliuoksilla, jotka mahdollistivat runsaasti kasvutekijöitä keräävän supernatantin. Tätä potilaan verihiutaleista saatua tuotetta levitettiin paikallisesti geelinä haavan paranemisen edistämiseksi.

Tällaisen tuotteen käytön perusteena on useiden kudoskasvutekijöiden läsnäolo: P.D.G.F. (verihiutaleperäinen kasvutekijä); E.G.F. (epidermaalinen kasvutekijä); T.G.F. (Transforming Growth Factor); V.E.G.F. (vaskulaarisen endoteelin kasvutekijä); I.G.F. 1 e 2 (insuliinin kasvutekijä 1 ja 2); F.G.F. (Fibroblastikasvutekijä). Kun iper-konsentroituja ja aktivoituja verihiutaleita käytetään in situ verihiutalegeelinä, kudosten regeneraatioprosessit käynnistyvät ja kiihtyvät. Tässä tilanteessa verihiutaleet ovat samanlaisia ​​kuin solulaboratoriosäiliöt, jotka käsittelevät, varastoivat ja sitten vapauttavat (jos aktivoituvat) useita kasvutekijöitä, jotka voivat stimuloida mesenkymaalisten kantasolujen regeneraatiota fibroblasteina, osteoblasteina ja endoteelisoluina. Tämä verihiutaleiden kyky osallistua kudosten korjausmekanismeihin on ollut teoreettinen olennainen vaatimus verihiutalegeelin käytölle useissa olosuhteissa, jotka kaikki liittyvät kudosten korjausaktivoinnin vaatimukseen.

Toistuvien PG-sovellusten on osoitettu olevan hyödyllisiä ennen haavaleikkausta, koska ne voivat pienentää leesion kokoa, parantaa haavapohjan ja reunojen anatomisia ja morfologisia olosuhteita ja laukaista neoangiogeneesin reunoilla ja nekroottisella alueella.

Verihiutalefraktioiden tavallinen lähde on aikuisen ihmisen veri, mutta tähän lähteeseen liittyy merkittäviä haittoja ja ongelmia. Ihmisen perifeeristä verta ei voida käyttää ilman alloreaktiivisuudesta johtuvia mahdollisia riskejä, mikä johtaa useisiin kliinisiin komplikaatioihin. Toisaalta autologisen veren saatavuus on yleensä alhainen, koska voi olla vaarallista poistaa riittävä määrä potilaalta, joka ei siedä tällaista ottoa. Lisäksi aikuisten luovuttajien allogeeniseen vereen voi liittyä infektioriskejä.

Ihmisen istukan verestä saadut verihiutalefraktiot voivat välttää edellä mainitut haitat ja sisältävät myös suuria pitoisuuksia verihiutaletekijöitä.

Annostus ja antotapa: Hoitoryhmään kuuluvien potilaiden lääkitystä varten annetaan yksi CBPG-yksikkö (keskimääräinen tilavuus 10 ml, vaihteluväli 5-15; keskimääräinen verihiutalepitoisuus 1 x 109/l (0,8 - 1,2 x 109/l) joka 3-4 päivää. CBPG-yksiköt, jotka on kylmäsäilytetty ja säilytetty pienessä muovipussissa -80°C:n pakastimessa, sulatetaan 37°C:ssa vesihauteessa ja aktivoidaan kalsiumglukonaatilla ja kuljetetaan välittömästi kliinisen käytön paikkoihin ja levitetään ihohaavalle rikkoutumatta. steriiliysketju.

Tehon arviointi: Tehoa arvioidaan CBPG-DFU kliinisen tutkimuslomakkeen avulla.

Turvallisuusarvioinnit: Tietoja kerätään kaikista hoidon aikana tapahtuvista haittatapahtumista ja CBPG:hen liittyvistä tapahtumista. Jokaisella hoitokäynnillä suoritettavat hoito- ja hoitotoimet sisältävät haavan puhdistamisen ja arvioinnin sekä elintoimintojen ja välivaiheen haavahistorian hankkimisen, mukaan lukien tiedot haittatapahtumista, samanaikaisista lääkkeistä, ravinnosta ja painonkantotilasta.