Клиническая эффективность геля тромбоцитов из пуповинной крови для лечения диабетических язв стопы (CBPG-DFU)

Исходная информация и обоснование исследования: доказательств нет. 1 (тромбоцитарный гель). Гель, полученный при активации тромбоцитами богатой тромбоцитами плазмы тромбином или фармацевтическими экстрактами яда кобры, является компонентом крови, который используется в клинических целях в течение ряда лет. Обоснование, поддерживающее эту терапию, связано с высоким содержанием факторов роста в альфа-гранулах тромбоцитов, которые могут быть доставлены местно естественным биосовместимым носителем (т.е. тромбоцитами) после активации тромбоцитов. До настоящего времени гель тромбоцитов в основном использовался для заживления резистентных кожных язв у пациентов с диабетом и без него в условиях донорства аутологичной крови. К сожалению, большинство кандидатов на эту терапию — пожилые пациенты, часто страдающие рядом патологических состояний и сопутствующих заболеваний, которые делают их в основном непригодными или непригодными для процесса забора аутологичной крови. На практике большинство пациентов, которые могли бы в наибольшей степени получить пользу от этой терапии, де-факто лишены потенциально эффективного лечения из-за этого ограничения.

Доказательств нет. 2 (безопасность переливания крови). Существующие системы скрининга доноров крови с помощью анализа вирусных нуклеиновых кислот резко снизили риск передачи инфекционных заболеваний при переливании крови и ее компонентов. Соответственно ограничения на использование аллогенной крови и компонентов крови, которые были обязательными несколько десятилетий назад, в настоящее время не находят оправдания. Это открывает перспективы более широкого использования аллогенных компонентов крови, включая гель тромбоцитов, с потенциальными преимуществами для большого числа пациентов, которым они в основном показаны.

Доказательств нет. 3 (тромбоцитарный гель из пуповинной крови). Исследовательская группа под руководством исследователя, предложившего настоящий проект, недавно разработала новый метод (PCT No. WO 2010/007502 A2, 21 января 2010 г.) для получения геля тромбоцитов из крови новорожденного, оставшейся в плаценте после родов, также известной как пуповинная кровь или плацентарная кровь. Основные преимущества геля тромбоцитов, полученного из тромбоцитов пуповинной крови, по сравнению с гелем тромбоцитов, полученным из взрослых тромбоцитов, связаны с отсутствием микробиологического загрязнения в первом и с другим профилем концентраций факторов роста, основное отличие которого заключается в более высокой содержание VEGF и более низкое содержание TGF в тромбоцитарном геле пуповинной крови. Недавние модификации привели к процедуре, в которой гель тромбоцитов из пуповинной крови можно приготовить и хранить в небольшом пластиковом пакете, а не в пробирках или чашках, которые можно легко криоконсервировать, хранить, транспортировать в места клинического использования и наносить на кожу. кожная язва без разрыва цепи стерильности. Это открывает путь к более широкому использованию аллогенного геля тромбоцитов пуповинной крови внутри и за пределами больниц.

Доказательств нет. 4 (пробелы в знаниях). Несмотря на интересные и многообещающие результаты с аллогенным гелем тромбоцитов пуповинной крови, отсутствуют три элемента, прежде чем последний можно будет широко использовать у пациентов, которые могут в нем нуждаться: (1) более полная биохимическая характеристика; (2) региональная или национальная программа по сбору и приготовлению необходимых доз геля тромбоцитов пуповинной крови; (3) рандомизированное клиническое исследование с достаточной статистической мощностью для выявления существенных преимуществ (как клинических, так и экономических) у пациентов, получавших лечение гелем тромбоцитов пуповинной крови, по сравнению с контрольной группой, получавшей передовые препараты для лечения язв кожи. В связи с этим небольшие исследования показывают, что эффективное использование тромбоцитарного геля может снизить затраты на лечение резистентных кожных язв до одной десятой от затрат, которые в настоящее время возмещаются больницам за неэффективные передовые лекарства (примерно с 190 000 евро до примерно 19 000 евро на лечение 11 пожилых пациентов). .

Доказательств нет. 5 (банкирование и трансплантация пуповинной крови). Пуповинная кровь, которая когда-то утилизировалась как больничные отходы, в настоящее время является ценным источником гемопоэтических стволовых клеток, используемых для замены костного мозга у пациентов, страдающих тяжелыми заболеваниями крови. Клинический опыт последних 25 лет с этим источником стволовых клеток показал, что высокая доза клеток и лучшее соответствие HLA являются наиболее важными факторами, влияющими на выживаемость пациентов. По этой причине банки пуповинной крови предпочтительно криоконсервируют единицы пуповинной крови очень больших объемов, поскольку объем коррелирует с содержанием клеток, и выбрасывают около трех четвертей собранных единиц. Ожидается, что уровень брака будет увеличиваться в будущем, в том числе потому, что во всем мире около 600 000 единиц пуповинной крови в 128 банках пуповинной крови уже включают единицы с объемами, которые в настоящее время считаются субоптимальными для гемопоэтической трансплантации. Поэтому ожидается, что 70-80% единиц пуповинной крови, донорских для аллогенной гемопоэтической трансплантации, могут оказаться непригодными для этого использования и в конечном итоге выброшены. Эти установки можно использовать для приготовления геля тромбоцитов, если будет разработана подходящая программа извлечения из комплектов доставки, транспортировки на производственную площадку и переработки в гель тромбоцитов.

Дизайн исследования: это исследование представляет собой многоцентровое контролируемое рандомизированное клиническое исследование (аллогенный гель тромбоцитов пуповинной крови (CBPG) по сравнению со стандартными местными препаратами (SLM)). Каждому клиническому центру было предложено включить 15 пролеченных и 15 контрольных пациентов в соответствии с местной доступностью в течение 12-месячного интервала исследования.

Расчет размера выборки: тест 95 + 5 (отсев) и 95 + 5 (отсев) контрольных пациентов обеспечивают 80% статистическую достоверность обнаружения (p<0,05). Заживление >60% в тесте против 40% заживления в контроле (Pocock, 1983).

Принципы статистического анализа: Описательная статистика: сводные таблицы по группам лечения (за исключением исходных характеристик, которые будут предоставлены последовательностью и в целом) в соответствии с типом суммируемой переменной; количественные критерии: стандартная количественная статистика (N, среднее, стандартное отклонение, медиана, минимум-максимум); качественные критерии: частотное распределение [количество непропущенных наблюдений (N) и процентное соотношение (%)].

Подготовка и контроль качества КППГ: единицы КП обычно собирают после информированного согласия матери в пластиковые пакеты, содержащие 21-29 мл антикоагулянта цитрат-фосфат-декстроза (ЦПД) обученными акушерками, до и после родов после родов естественным путем и при кесаревом сечении соответственно. , в соответствии с утвержденными на местном уровне стандартными операционными процедурами, в аккредитованных государственных банках пуповинной крови, принадлежащих Итальянской сети пуповинной крови, координируемой Centro Nazionale Sangue. После хранения и транспортировки при контролируемой комнатной температуре единицы будут обработаны для приготовления CBPG в течение 48 часов после сбора. Основываясь на предыдущем опыте по стандартизации, участвующим банкам будет разрешено использовать доступные на месте пакеты удобного размера и номинального объема, которые они считают подходящими для этого протокола. В приведенном выше упражнении по стандартизации было решено определить основные характеристики конечного CBPC следующим образом: целевой средний объем 10 мл, диапазон 5-15; целевая средняя концентрация тромбоцитов 1 x 109/л, диапазон 0,8–1,2 x 109/л. Последняя концентрация была выбрана в соответствии с концентрацией тромбоцитов, определенной Итальянским обществом трансфузионной медицины для геля тромбоцитов, полученного из крови взрослых. CBPG будет готовиться в соответствии с процедурами, определенными в ходе пилотных исследований в каждом банке, которые включали начальное центрифугирование CB при 200–210 г x 10–15 минут с последующим переносом богатой тромбоцитами плазмы (PRP) во вторичный мешок, центрифугирование PRP при 1800-2600 г x 15 минут и удаление надосадочной плазмы с низким содержанием тромбоцитов (PPP) сверх конечного целевого объема CBPC. Последнее определялось автоматизированным алгоритмом, выполненным с помощью электронной таблицы Excel, используемой для сбора данных, которая учитывает концентрацию тромбоцитов в PRP и минимальное (0,8 x 109/л) и максимальное (1,2 x 109/л) значения PRP. концентрация тромбоцитов, необходимая для конечного CBPC. Концентрация тромбоцитов в PRP, разделенная на 0,8 и 1,2 x 109/л, обеспечивает верхнюю и нижнюю границы объема CBPC соответственно. Окончательный объем устанавливали путем определения массы нетто КБПК на электронных весах. В конечном итоге единицы CBPC будут подвергнуты криоконсервации в механическом морозильнике с температурой -80 °C ввиду клинического использования CBPG, которое потребует оттаивания при 37 °C на водяной бане и активации глюконатом кальция. Для стандартных местных лекарств каждый клинический центр будет использовать свои утвержденные стандартные местные лекарства. Подробная информация и спецификации местных стандартных процедур лечения будут получены от каждого участвующего центра.

Обработки: Тестовые обработки: CBPG представляет собой гель, образованный фибрином, захватившим фрагменты тромбоцитов примерно из 10 миллиардов тромбоцитов в 10 мл неонатальной плазмы, антикоагулированной CPD. Он хранится в коммерческом пакете из ПВХ для подготовки и хранения компонентов крови.

В 80-х годах Дэвид Найтон разработал метод стимуляции тромбоцитов in vitro растворами тромбина, который позволил собрать надосадочную жидкость, содержащую большое количество факторов роста. Этот продукт, полученный из тромбоцитов пациента, наносили локально в виде геля для ускорения заживления язвы.

Обоснованием использования такого продукта является наличие нескольких факторов роста тканей: P.D.G.F. (тромбоцитарный фактор роста); Э.Г.Ф. (эпидермальный фактор роста); Т.Г.Ф. (трансформирующий фактор роста); В.Э.Г.Ф. (сосудистый эндотелиальный фактор роста); И.Г.Ф. 1 e 2 (инсулиновый фактор роста 1 и 2); Ф.Г.Ф. (фактор роста фибробластов). Применение iper-концентрированных и активированных тромбоцитов in situ в виде тромбоцитарного геля запускает и ускоряет процессы регенерации тканей. В этом случае тромбоциты подобны клеточным резервуарам-лабораториям, которые обрабатывают, хранят и затем высвобождают (в случае активации) несколько факторов роста, способных стимулировать регенерацию мезенхимальных стволовых клеток, таких как фибробласты, остеобласты и эндотелиальные клетки. Эта способность тромбоцитов принимать участие в механизмах восстановления тканей была теоретически важным требованием для использования геля тромбоцитов в нескольких случаях, связанных с необходимостью активации восстановления тканей.

Было показано, что повторные аппликации PG полезны перед операцией на ране, поскольку они могут уменьшить размер поражения, улучшить анатомические и морфологические состояния дна и краев раны и вызвать неоангиогенез на краях и в зоне некроза.

Обычным источником фракций тромбоцитов является кровь взрослого человека, но этот источник имеет соответствующие недостатки и проблемы. Периферическую кровь человека нельзя использовать без потенциальных рисков из-за аллореактивности, что приводит к ряду клинических осложнений. С другой стороны, доступность аутологичной крови, как правило, невелика, поскольку забор достаточного количества крови у пациента, который не может переносить такой забор, может быть опасным. Более того, аллогенная кровь от взрослых доноров может быть сопряжена с риском инфекций.

Фракции тромбоцитов, полученные из плацентарной крови человека, лишены вышеуказанных недостатков и также содержат высокие концентрации тромбоцитарных факторов.

Дозировка и способ применения: Для лечения пациентов, включенных в группу лечения, будет вводиться одна единица CBPG (средний объем 10 мл, диапазон 5–15; средняя концентрация тромбоцитов 1 x 109/л (0,8–1,2 x 109/л) каждый раз. 3-4 дня. Единицы CBPG, криоконсервированные и хранящиеся в небольшом пластиковом пакете в морозильной камере при температуре -80°C, размораживаются при 37°C на водяной бане и активируются глюконатом кальция, после чего немедленно транспортируются в места клинического использования и наносятся на кожную язву, не разрушая ее. цепь стерильности.

Оценка эффективности: Эффективность будет оцениваться с помощью формы клинических исследований CBPG-DFU.

Оценка безопасности: будет собираться информация обо всех нежелательных явлениях и событиях, связанных с CBPG, которые могут возникнуть во время лечения. Меры по уходу и управлению, предоставляемые при каждом лечебном визите, будут включать очистку и оценку раны, а также получение основных показателей жизнедеятельности и промежуточный анамнез раны, включая информацию о побочных эффектах, сопутствующих лекарствах, питании и весовой нагрузке.