당뇨병성 족부궤양 치료를 위한 제대혈 혈소판 젤의 임상적 효능 (CBPG-DFU)

배경 정보 및 연구 근거: Evidence no. 1(혈소판 겔). 트롬빈 또는 코브라 독의 제약 추출물로 혈소판 풍부 혈장의 혈소판 활성화 시 얻은 겔은 수년 동안 임상 목적으로 사용된 혈액 성분입니다. 이 치료법을 뒷받침하는 이론적 근거는 혈소판 활성화 시 천연 생체적합성 담체(즉, 혈소판)에 의해 국소적으로 전달될 수 있는 혈소판 알파 과립의 높은 성장 인자 함량과 관련이 있습니다. 지금까지 혈소판 젤은 주로 자가 헌혈 환경에서 당뇨병 환자와 비당뇨병 환자의 난치성 피부 궤양을 치료하는 데 사용되었습니다. 불행하게도, 이 치료법에 대한 대부분의 후보자는 자가 채혈 과정에 대부분 부적합하거나 부적합하게 만드는 다수의 병리학적 상태 및 동반 질환에 의해 자주 영향을 받는 노인 환자입니다. 실제로 이 요법으로 대부분의 혜택을 볼 수 있는 대부분의 환자는 사실상 이러한 제한으로 인해 잠재적으로 효과적인 치료법을 박탈당하고 있습니다.

증거 번호 2(수혈 안전성). 바이러스 핵산 검사에 의한 헌혈자 선별을 위한 현재 시스템은 혈액 및 혈액 성분의 수혈을 통한 감염성 질환의 전파 위험을 극적으로 감소시켰습니다. 따라서 수십 년 전에는 의무적이었던 동종 혈액 및 혈액 성분의 사용에 대한 제한이 현재 정당화되지 않습니다. 이는 혈소판 젤을 포함한 동종 혈액 성분의 사용 증가에 대한 관점을 열어 대부분의 환자에게 잠재적인 이점을 제공합니다.

증거 번호 3(제대혈의 혈소판 젤). 본 프로젝트를 제안한 연구자가 이끄는 연구 그룹은 최근에 새로운 방법을 개발했습니다(PCT No. WO 2010/007502 A2, 2010년 1월 21일) 분만 후 태반에 남아 있는 신생아의 혈액, 일명 제대혈 또는 태반혈로부터 혈소판 겔을 얻기 위해. 성인 혈소판에서 유래한 혈소판 겔과 비교하여 제대혈 혈소판에서 유래한 혈소판 겔에서 지금까지 확인된 주요 이점은 전자의 미생물학적 오염 부족과 성장 인자 농도의 다른 프로파일과 관련되며, 주요 차이점은 더 높은 제대혈 혈소판 겔에서 VEGF 함량 및 TGF 함량 감소. 최근 수행된 수정으로 인해 제대혈에서 추출한 혈소판 겔을 준비하여 튜브나 접시가 아닌 작은 플라스틱 백에 보관할 수 있으며, 이는 쉽게 냉동 보존, 보관, 임상 사용 현장으로 운반 및 적용할 수 있습니다. 불임 사슬을 끊지 않고 피부 궤양. 이는 병원 내부 및 외부에서 동종이계 제대혈 혈소판 젤을 보다 광범위하게 사용할 수 있는 길을 열어줍니다.

증거 번호 4(지식 격차). 동종이계 제대혈 혈소판 겔에 대한 흥미롭고 유망한 결과에도 불구하고 후자가 이를 필요로 하는 환자에게 광범위하게 사용되기 전에 세 가지 요소가 누락되었습니다. (2) 필요한 용량의 제대혈 혈소판 젤을 수집하고 준비하기 위한 지역 또는 국가 프로그램; (3) 제대혈 혈소판 젤로 치료받은 환자와 피부 궤양 진행성 약물로 치료받은 대조군에서 상당한 이점(임상적 및 경제적 모두)을 감지하기에 충분한 통계적 검정력을 가진 무작위 임상 시험. 이와 관련하여 소규모 조사에 따르면 혈소판 젤을 효과적으로 사용하면 난치성 피부궤양 치료 비용을 비효율적인 고급 약물 치료에 대해 현재 병원에 환급되는 비용의 10분의 1로 줄일 수 있습니다(11명의 노인 환자를 치료하는 데 약 190.000유로에서 약 19.000유로로). .

증거 번호 5(제대혈 은행 및 이식). 한때 병원 폐기물로 폐기됐던 제대혈은 현재 중증 혈액질환 환자의 골수 대체에 사용되는 귀중한 조혈모세포 공급원이다. 이 줄기 세포 공급원에 대한 지난 25년의 임상 경험은 높은 세포 용량과 더 나은 HLA 일치가 환자 생존에 영향을 미치는 가장 중요한 요소라는 것을 보여주었습니다. 이러한 이유로 제대혈 은행은 부피가 세포 함량과 관련이 있기 때문에 부피가 매우 큰 제대혈 단위를 우선적으로 냉동 보존하고 수집된 단위의 약 3/4을 폐기합니다. 128개의 제대혈 은행에 있는 약 600,000개의 제대혈 단위의 전 세계 재고에는 현재 조혈 이식에 최적이 아닌 것으로 간주되는 용량의 단위가 이미 포함되어 있기 때문에 폐기율은 향후 증가할 것으로 예상됩니다. 따라서 동종이계 조혈 이식을 위해 기증된 제대혈 단위의 70-80%가 이 용도에 부적합하여 궁극적으로 폐기될 것으로 예상됩니다. 이러한 장치는 전달 스위트에서 복구, 생산 현장으로의 운송 및 혈소판 겔로의 처리에 대한 적절한 프로그램이 개발된 경우 혈소판 겔 준비에 사용할 수 있습니다.

연구 설계: 이 연구는 다기관 통제 무작위 임상 시험입니다(동종 제대혈 혈소판 겔(CBPG) 대 표준 국소 약물(SLM)). 각 임상 센터는 12개월 연구 간격으로 지역 가용성에 따라 15명의 치료 환자와 15명의 대조군 환자를 등록하도록 초대되었습니다.

샘플 크기 계산: 95 + 5(드롭아웃) 테스트 및 95 + 5(드롭아웃) 대조군 환자는 통계적으로 유의한 것으로 검출하는 80% 검정력을 보장합니다(p<0.05). 테스트에서 >60% 치유 vs 대조군에서 40% 치유(Pocock, 1983).

통계 분석의 원칙: 기술 통계: 요약된 변수의 유형에 따라 처리군별 요약표(순서 및 전체에 의해 제공될 기준선 특성 제외); 정량적 기준: 표준 정량적 통계(N, 평균, SD, 중앙값, 최소-최대); 질적 기준: 빈도 분포[비결측 관측치의 수(N) 및 백분율(%)].

CBPG 준비 및 품질 관리: CB 단위는 산모의 사전 동의 후 숙련된 조산사가 21-29mL의 구연산-인산-덱스트로스(CPD) 항응고제가 들어 있는 비닐 봉지에 자연 분만 시 태반 분만 전후와 제왕절개 시 각각 일상적으로 수집합니다. , Centro Nazionale Sangue가 조정하는 이탈리아 제대혈 네트워크에 속하는 공인된 공공 제대혈 은행에서 현지에서 검증된 표준 운영 절차에 따라. 모니터링되는 실온에서 보관 및 운송한 후 수집 후 48시간 이내에 CBPG 준비를 위해 장치를 처리합니다. 이전 표준화 연습을 기반으로 참여 은행은 이 프로토콜에 적합하다고 생각하는 편리한 크기와 공칭 부피의 현지에서 사용할 수 있는 백을 사용할 수 있습니다. 위의 표준화 연습에서 최종 CBPC의 주요 특성을 다음과 같이 정의하기로 결정했습니다. 목표 평균 부피 10ml, 범위 5-15; 목표 평균 혈소판 농도 1 x 109/L, 범위 0.8 - 1.2 x 109/L. 후자의 농도는 성인 혈액에서 얻은 혈소판 겔에 대해 이탈리아 수혈 의학 협회에서 정의한 혈소판 농도와 일치하여 선택되었습니다. CBPG는 200-210g x 10-15분에서 CB의 초기 원심분리를 포함하는 각 은행의 파일럿 연구 중에 정의된 절차에 따라 준비될 것이며, 이어서 혈소판 풍부 혈장(PRP)을 2차 백으로 옮기고 원심분리합니다. 1800-2600g에서 PRP x 15분 및 CBPC의 최종 목표 부피를 초과하는 상청액 혈소판 불량 혈장(PPP) 제거. 후자는 PRP의 혈소판 농도와 최소(0.8 x 109/L) 및 최대(1.2 x 109/L) 값을 고려하여 데이터 수집에 사용되는 Excel 스프레드시트에 의해 수행되는 자동화된 알고리즘으로 정의되었습니다. 최종 CBPC에서 목표로 하는 혈소판 농도. 0.8 및 1.2 x 109/L로 나눈 PRP의 혈소판 농도는 각각 CBPC 부피의 상한 및 하한을 제공합니다. 최종 부피는 전자 저울에서 CBPC의 순 중량을 결정하여 설정되었습니다. CBPC 장치는 CBPG의 임상적 사용 측면에서 최종적으로 -80°C 기계 냉동고에서 냉동 보존되며, 수조에서 37°C로 해동하고 글루콘산칼슘으로 활성화해야 합니다. 표준 지역 의약품의 경우 각 임상 센터는 검증된 표준 지역 의약품을 사용합니다. 지역 표준 투약 절차의 세부 사항 및 사양은 각 참여 센터에서 수집됩니다.

치료: 테스트 치료: CBPG는 CPD로 항응고된 신생아 혈장 10mL에 약 100억 개의 혈소판에서 나온 혈소판 조각을 피브린에 포획하여 형성된 젤입니다. 혈액 성분 준비 및 보관을 위해 상업용 PVC 백에 보관됩니다.

80년대에 David Knighton은 풍부한 성장 인자를 수집할 수 있는 트롬빈 용액을 사용하여 혈소판의 체외 자극 기술을 개발했습니다. 환자의 혈소판에서 추출한 이 제품은 궤양 치료를 촉진하기 위해 젤 형태로 국소 적용되었습니다.

그러한 제품을 사용하는 근거는 몇 가지 조직 성장 인자가 존재한다는 것입니다: P.D.G.F. (혈소판 유래 성장 인자); E.G.F. (표피 성장 인자); T.G.F. (변환 성장 인자); V.E.G.F. (혈관 내피 성장 인자); I.G.F. 1e2(인슐린 성장 인자 1 및 2); F.G.F. (섬유아세포 성장 인자). 농축되고 활성화된 혈소판을 혈소판 젤로 제자리에 적용하면 조직 재생 과정이 시작되고 가속화됩니다. 이 설정에서 혈소판은 섬유아세포, 조골세포 및 내피 세포와 같은 중간엽 줄기 세포 재생을 자극할 수 있는 여러 성장 인자를 처리, 저장 및 방출(활성화되는 경우)하는 세포 실험실 탱크와 유사합니다. 조직 복구 메커니즘에 참여하는 이 혈소판 능력은 여러 상황에서 혈소판 겔을 사용하기 위한 이론적 필수 요구 사항이었으며 모두 조직 복구 활성화 요구 사항과 관련이 있습니다.

반복된 PG 적용은 병변 크기를 줄이고, 상처 바닥 및 변연부의 해부학적 및 형태학적 상태를 개선하고, 변연부 및 괴사 영역 내에서 신생혈관신생을 유발할 수 있기 때문에 상처 수술 전에 유용한 것으로 나타났습니다.

혈소판 분획의 일반적인 공급원은 성인 인간 혈액이지만 이 공급원에는 관련 단점과 문제가 있습니다. 인간의 말초 혈액은 동종 반응성으로 인해 잠재적인 위험 없이 사용할 수 없으며 여러 가지 임상적 합병증을 초래합니다. 한편, 자가혈액의 이용가능성은 일반적으로 낮은데, 그러한 철회를 견딜 수 없는 환자로부터 충분한 양을 철회하는 것은 위험할 수 있기 때문이다. 더욱이 성인 기증자의 동종이계 혈액은 감염 위험을 수반할 수 있습니다.

인간 태반 혈액에서 유래한 혈소판 분획물은 위의 결점을 피할 수 있으며 고농도의 혈소판 인자를 포함합니다.

용량 및 투여: 치료군에 등록된 환자의 약물 치료에 대해 CBPG 단위(평균 부피 10ml, 범위 5-15, 평균 혈소판 농도 1 x 109/L(0.8 - 1.2 x 109/L))가 매회 투여됩니다. 3-4일. 작은 비닐봉지에 담아 -80°C 냉동고에 냉동보존 및 보관한 CBPG 장치는 수조에서 37°C로 해동하고 글루콘산칼슘으로 활성화한 후 즉시 임상 사용 장소로 운반하여 깨지지 않고 피부 궤양에 적용합니다. 불임 사슬.

효능 평가: 효능은 CBPG-DFU 임상 연구 양식으로 평가됩니다.

안전성 평가: 모든 부작용 및 치료 중 발생할 CBPG 관련 사건에 대한 정보가 수집됩니다. 각 치료 방문에서 제공되는 관리 및 관리 노력에는 상처 세척 및 평가, 부작용, 병용 약물, 영양 및 체중 부하 상태에 관한 정보를 포함하여 활력 징후 및 중간 상처 이력 확인이 포함됩니다.