Klinisk effekt av trombocytgel från navelsträngsblod för behandling av diabetiska fotsår (CBPG-DFU)

Bakgrundsinformation och studiemotiv: Bevis nr. 1 (blodplättsgel). Gelen som erhålls vid trombocytaktivering av blodplättsrik plasma med trombin eller med farmaceutiska extrakt av kobragift är en blodkomponent som har använts för kliniska ändamål under ett antal år. Den logiska grunden för denna terapi hänför sig till det höga innehållet av tillväxtfaktorer i trombocyt-alfagranuler som kan tillföras topiskt av en naturlig biokompatibel bärare (d.v.s. trombocyterna) vid trombocytaktivering. Hittills har trombocytgel huvudsakligen använts för att reparera motsträviga hudsår hos diabetiker och icke-diabetespatienter vid autolog blodgivning. Tyvärr är de flesta kandidater till denna terapi äldre patienter, ofta drabbade av ett antal patologiska tillstånd och komorbiditeter som gör dem mestadels olämpliga eller olämpliga för processen med autolog blodinsamling. I praktiken är de flesta patienter som mest skulle kunna dra nytta av denna terapi de facto berövade en potentiellt effektiv behandling på grund av denna begränsning.

Bevis nr. 2 (säkerhet för blodtransfusion). Nuvarande system för screening av blodgivare genom viral nukleinsyratestning har dramatiskt minskat risken för överföring av infektionssjukdomar genom transfusion av blod och blodkomponenter. Följaktligen kan begränsningar för användningen av allogent blod och blodkomponenter som var obligatoriska för några decennier sedan inte motiveras för närvarande. Detta öppnar perspektivet för en ökad användning av allogena blodkomponenter - inklusive trombocytgel - med potentiella fördelar för ett stort antal patienter där de oftast är indikerade.

Bevis nr. 3 (trombocytgel från navelsträngsblod). En forskargrupp ledd av utredaren som föreslår det aktuella projektet har nyligen utvecklat en ny metod (PCT nr. WO 2010/007502 A2, 21 januari 2010) för att erhålla blodplättsgel från den nyföddas blod som finns kvar i moderkakan efter förlossningen, aka navelsträngsblod eller placentablod. De viktigaste fördelarna som hittills har identifierats med trombocytgel härrörande från navelsträngsblodplättar jämfört med trombocytgel härrörande från vuxna trombocyter hänför sig till bristen på mikrobiologisk kontaminering i de förstnämnda och till en annan profil av tillväxtfaktorkoncentrationer, varvid den största skillnaden består i en högre innehåll av VEGF och lägre innehåll av TGF i navelsträngsblodplättsgel. Nyligen utförda modifieringar har lett till en procedur där trombocytgel från navelsträngsblod kan förberedas och förvaras i en liten plastpåse snarare än i rör eller fat, som lätt kan kryokonserveras, förvaras, transporteras till platser för klinisk användning och appliceras på hudsår utan att bryta sterilitetskedjan. Detta banar väg för en bredare användning av allogen navelsträngsblodplättsgel inom och utanför sjukhus.

Bevis nr. 4 (kunskapsluckor). Trots intressanta och lovande resultat på allogena trombocytgel från navelsträngsblod saknas tre element innan den senare kan användas i stor utsträckning hos patienter som kan behöva det: (1) en mer fullständig biokemisk karakterisering; (2) ett regionalt eller nationellt program för att samla in och förbereda de nödvändiga doserna av navelsträngsblodplättsgel; (3) en randomiserad klinisk prövning med tillräcklig statistisk styrka för att upptäcka betydande fördelar (både kliniska och ekonomiska) hos patienter som behandlats med navelsträngsblodplättsgel jämfört med kontroller som behandlats med avancerade hudsårsmediciner. I detta avseende tyder småskaliga undersökningar på att effektiv användning av trombocytgel kan minska motsträviga hudsårsmedicineringskostnader till en tiondel av kostnaderna som för närvarande ersätts till sjukhus för ineffektiv avancerad medicinering (från cirka 190 000 euro till cirka 19 000 euro för att behandla 11 äldre patienter) .

Bevis nr. 5 (navelsträngsblodbank och transplantation). Navelsträngsblod - som en gång slängdes som sjukhusavfall - är för närvarande en värdefull källa till hemopoetiska stamceller som ska användas för benmärgsersättning hos patienter som drabbats av allvarliga blodsjukdomar. De senaste 25 årens kliniska erfarenhet av denna stamcellskälla har visat att hög celldos och bättre HLA-matchning är de viktigaste faktorerna som påverkar patientens överlevnad. Av denna anledning fryser navelsträngsblodbanker företrädesvis navelsträngsblodenheter med mycket stora volymer, eftersom volymen korrelerar med cellinnehållet, och kasserar cirka tre fjärdedelar av de insamlade enheterna. Det förväntas att utkastningsfrekvensen kommer att öka i framtiden, också eftersom det världsomspännande lagret av cirka 600 000 enheter av navelsträngsblod i 128 navelsträngsblodbanker redan inkluderar enheter med volymer som för närvarande anses vara suboptimala för hemopoetisk transplantation. Det förväntas därför att 70-80 % av navelsträngsblodenheterna som donerats för allogen hemopoetisk transplantation kan vara olämpliga för denna användning och slutligen kasseras. Dessa enheter kan användas för beredning av blodplättsgel om ett lämpligt program för återhämtning från leveranssviter, transport till en produktionsplats och bearbetning till trombocytgel utvecklas.

Studiedesign: Denna studie är en multicenterkontrollerad, randomiserad klinisk prövning (Allogenic cord blood platelet gel (CBPG) vs Standard local medicines (SLM)). Varje kliniskt centrum har bjudits in att registrera 15 behandlade och 15 kontrollpatienter, enligt lokal tillgänglighet under 12 månaders studieintervall.

Provstorleksberäkning: 95 + 5 (bortfall) test och 95 + 5 (bortfall) kontrollpatienter säkerställer 80 % förmåga att detektera som statistiskt signifikant (p<0,05) >60 % läkning i test kontra 40 % läkning i kontroller (Pocock, 1983).

Principer för statistisk analys: Beskrivande statistik: sammanfattande tabeller per behandlingsgrupp (förutom baslinjekarakteristika som kommer att tillhandahållas per sekvens och övergripande) enligt den typ av variabel som sammanfattas; kvantitativa kriterier: standard kvantitativ statistik (N, medelvärde, SD, median, min-max); kvalitativa kriterier: frekvensfördelning [antal icke-saknade observationer (N) och procentsatser (%)].

CBPG-beredning och kvalitetskontroll: CB-enheter samlas rutinmässigt efter moderns informerade samtycke i plastpåsar innehållande 21-29 ml citrat-fosfat-dextros (CPD) antikoagulant av utbildade barnmorskor, före och efter placentaförlossning vid naturliga förlossningar respektive i kejsarsnitt. , enligt lokalt validerade standardförfaranden, i ackrediterade offentliga navelsträngsblodbanker som tillhör det italienska navelsträngsblodnätverket som koordineras av Centro Nazionale Sangue. Efter lagring och transport vid övervakad rumstemperatur kommer enheterna att behandlas för beredning av CBPG inom 48 timmar efter insamling. Baserat på en tidigare standardiseringsövning kommer de deltagande bankerna att tillåtas använda lokalt tillgängliga påsar av lämplig storlek och nominell volym som de anser lämpliga för detta protokoll. I ovanstående standardiseringsövning beslutades det att definiera huvudegenskaperna för den slutliga CBPC enligt följande: målmedelvolym 10 ml, intervall 5-15; målmedelvärde för trombocytkoncentration 1 x 109/L, intervall 0,8 - 1,2 x 109/L. Den senare koncentrationen valdes i överensstämmelse med trombocytkoncentrationen definierad av Italian Society of Transfusion Medicine för trombocytgel erhållen från vuxenblod. CBPG kommer att beredas enligt förfaranden som definierats under pilotstudier vid varje bank, som inkluderade en initial centrifugering av CB vid 200-210 g x 10-15 minuter, följt av överföring av den blodplättsrika plasman (PRP) till en sekundär påse, centrifugering av PRP vid 1800-2600 g x 15 minuter och avlägsnande av supernatanten av blodplättsfattig plasma (PPP) utöver den slutliga målvolymen för CBPC. Den senare definierades av en automatiserad algoritm utförd av ett Excel-kalkylblad som används för datainsamling, som tar hänsyn till trombocytkoncentrationen i PRP och de lägsta (0,8 x 109/L) och maximivärdena (1,2 x 109/L) för trombocytkoncentration som eftersträvas i den slutliga CBPC. Trombocytkoncentrationerna i PRP dividerat med 0,8 och med 1,2 x 109/L ger de övre respektive nedre gränserna för CBPC-volymen. Den slutliga volymen ställdes in genom att bestämma nettovikten av CBPC på en elektronisk våg. CBPC-enheterna kommer slutligen att kryokonserveras i en -80 °C mekanisk frys med tanke på den kliniska användningen av CBPG, vilket kommer att kräva upptining vid 37 °C i ett vattenbad och aktivering med kalciumglukonat. För de lokala standardläkemedlen kommer varje kliniskt center att använda sina validerade lokala standardmediciner. Detaljer och specifikationer för de lokala standardmedicineringsprocedurerna kommer att samlas in från varje deltagande centrum.

Behandlingar: Testbehandlingar: CBPG är en gel som bildas av fibrinfångande trombocytfragment från cirka 10 miljarder blodplättar i 10 ml neonatal plasma antikoagulerad med CPD. Den förvaras i en kommersiell PVC-påse för beredning och förvaring av blodkomponenter.

På 80-talet utvecklade David Knighton en teknik för in vitro-stimulering av blodplättar, med trombinlösningar som gjorde det möjligt att samla en supernatant med rikligt med tillväxtfaktorer. Denna produkt, som härrör från patientens blodplättar, applicerades lokalt som gel för att uppmuntra reparation av sår.

Skälet för användningen av en sådan produkt är i närvaro av flera vävnadstillväxtfaktorer: P.D.G.F. (Platelet-derived Growth Factor); E.G.F. (Epidermal tillväxtfaktor); T.G.F. (Transformerande tillväxtfaktor); V.E.G.F. (Vaskulär endoteltillväxtfaktor); I.G.F. 1 e 2 (insulintillväxtfaktor 1 och 2); F.G.F. (Fibroblasttillväxtfaktor). Genom att applicera in situ de iper-koncentrerade och aktiverade blodplättarna som blodplättsgel, startas och accelereras vävnadsregenereringsprocesser. I den här miljön liknar blodplättar cellulära laboratorietankar som bearbetar, lagrar och sedan frigör (om de aktiveras) flera tillväxtfaktorer som kan stimulera mesenkymal stamcellsregenerering som fibroblaster, osteoblaster och endotelceller. Denna trombocytförmåga att delta i vävnadsreparationsmekanismer har varit det teoretiskt väsentliga kravet för att använda trombocytgelen under flera omständigheter, alla förknippade med kravet på vävnadsreparationsaktivering.

Upprepade PG-applikationer har visat sig vara användbara före sårkirurgi eftersom de kan minska lesionsstorleken, förbättra anatomiska och morfologiska tillstånd i sårbädden och kanterna och utlösa neo-angiogenes vid kanterna och inom det nekrotiska området.

Vanlig källa till blodplättsfraktioner är vuxen mänskligt blod, men denna källa innebär relevanta nackdelar och problem. Perifert blod från en människa kan inte användas utan potentiella risker på grund av alloreaktivitet, vilket resulterar i flera kliniska komplikationer. Å andra sidan är tillgången på autologt blod generellt sett låg, eftersom det kan vara farligt att ta ut en tillräcklig mängd från en patient som inte kan tolerera ett sådant uttag. Allogent blod från vuxna donatorer kan dessutom innebära risker för infektioner.

Blodplättsfraktioner som härrör från humant placentablod kan undvika ovanstående nackdelar och innehåller även höga koncentrationer av trombocytfaktorer.

Dosering och administrering: För medicinering av patienter som ingår i behandlingsarmen kommer en CBPG-enhet (medelvolym 10 ml, intervall 5-15; genomsnittlig trombocytkoncentration 1 x 109/L (0,8 - 1,2 x 109/L) att administreras varje gång 3-4 dagar. CBPG-enheter, kryokonserverade och förvarade i en liten plastpåse i en -80°C frys, kommer att tinas vid 37°C i ett vattenbad och aktiveras med kalciumglukonat och omedelbart transporteras till platser för klinisk användning och appliceras på hudsåret utan att gå sönder sterilitetskedjan.

Effektbedömning: Effekten kommer att utvärderas med CBPG-DFU Clinical Research Form.

Säkerhetsbedömningar: Information kommer att samlas in om alla biverkningar och om händelser associerade med CBPG som kommer att inträffa under behandlingen. Vård- och hanteringsinsatser som ges vid varje behandlingsbesök kommer att innefatta rengöring och bedömning av såret och erhållande av vitala tecken och en interimistisk sårhistorik, inklusive information om biverkningar, samtidig medicinering, näring och viktbärande status.