Klinisk effekt av blodplategel fra navlestrengsblod for behandling av diabetiske fotsår (CBPG-DFU)

Bakgrunnsinformasjon og studiebegrunnelse: Bevisnr. 1 (blodplategel). Gelen oppnådd ved blodplateaktivering av blodplaterikt plasma med trombin eller med farmasøytiske ekstrakter av kobragift er en blodkomponent som har blitt brukt til kliniske formål i en årrekke. Begrunnelsen for denne behandlingen er knyttet til det høye innholdet av vekstfaktorer i blodplate-alfa-granuler som kan leveres topisk av en naturlig biokompatibel bærer (dvs. blodplatene) ved blodplateaktivering. Så langt har blodplategel hovedsakelig blitt brukt til å reparere gjenstridige hudsår hos diabetikere og ikke-diabetikere ved autolog bloddonasjon. Dessverre er de fleste kandidater til denne behandlingen eldre pasienter, ofte påvirket av en rekke patologiske tilstander og komorbiditeter som gjør dem stort sett uegnet eller uegnet for prosessen med autolog blodinnsamling. I praksis blir de fleste pasienter som stort sett kan ha nytte av denne behandlingen de facto fratatt en potensielt effektiv behandling på grunn av denne begrensningen.

Bevis nr. 2 (sikkerhet for blodoverføring). Nåværende systemer for blodgiverscreening ved viral nukleinsyretesting har dramatisk redusert risikoen for overføring av smittsomme tilstander gjennom transfusjon av blod og blodkomponenter. Følgelig finner ikke begrensninger for bruk av allogent blod og blodkomponenter som var obligatoriske for noen tiår siden nåværende begrunnelse. Dette åpner perspektivet for en økt bruk av allogene blodkomponenter - inkludert blodplategel - med potensielle fordeler for et stort antall pasienter hvor de stort sett er indisert.

Bevis nr. 3 (blodplategel fra navlestrengsblod). En forskergruppe ledet av etterforskeren som foreslår dette prosjektet har nylig utviklet en ny metode (PCT-nr. WO 2010/007502 A2, 21. januar 2010) for å få blodplategel fra det nyfødte blodet som er igjen i morkaken etter fødselen, også kalt navlestrengsblod eller placentablod. De viktigste fordelene som så langt er identifisert med blodplategel avledet fra blodplater fra navlestrengsblod sammenlignet med blodplategel avledet fra voksne blodplater, relaterer seg til mangelen på mikrobiologisk kontaminering i førstnevnte og til en annen profil av vekstfaktorkonsentrasjoner, hvor hovedforskjellen består i en høyere innhold av VEGF og lavere innhold av TGF i navlestrengsblodplategel. Nylige utførte modifikasjoner har ført til en prosedyre der blodplategel fra navlestrengsblod kan tilberedes og lagres i en liten plastpose i stedet for i rør eller tallerkener, som lett kan kryokonserveres, lagres, transporteres til steder for klinisk bruk og påføres på hudsår uten å bryte sterilitetskjeden. Dette baner vei for en bredere bruk av allogen navlestrengsblodplategel i og utenfor sykehus.

Bevis nr. 4 (kunnskapshull). Til tross for interessante og lovende resultater på allogen blodplategel fra navlestrengsblod, mangler tre elementer før sistnevnte kan brukes mye hos pasienter som kan trenge det: (1) en mer fullstendig biokjemisk karakterisering; (2) et regionalt eller nasjonalt program for å samle inn og tilberede de nødvendige doser av blodplategel fra navlestrengsblod; (3) en randomisert klinisk studie med tilstrekkelig statistisk kraft til å oppdage betydelige fordeler (både kliniske og økonomiske) hos pasienter behandlet med navlestrengsblodplategel kontra kontroller behandlet med avanserte medisiner for hudsår. I denne forbindelse tyder småskalaundersøkelser på at effektiv bruk av blodplategel kan redusere kostnadene for medisin mot hudsår til en tidel av kostnadene som for tiden refunderes til sykehus for ineffektiv avansert medisinering (fra ca. 190.000 euro til ca. 19.000 euro for å behandle 11 eldre pasienter) .

Bevis nr. 5 (ledningsblodbank og transplantasjon). Navlestrengsblod - som en gang ble kastet som sykehusavfall - er for tiden en verdifull kilde til hemopoietiske stamceller som skal brukes til benmargserstatning hos pasienter som er rammet av alvorlige blodsykdommer. De siste 25 års klinisk erfaring med denne stamcellekilden har vist at høy celledose og bedre HLA-match er de viktigste faktorene som påvirker pasientens overlevelse. Av denne grunn fryser navlestrengsblodbanker fortrinnsvis navlestrengsblodenheter med svært store volumer, ettersom volumet korrelerer med celleinnholdet, og kaster omtrent tre fjerdedeler av innsamlede enheter. Det forventes at utkastraten vil øke i fremtiden, også fordi den verdensomspennende beholdningen av ca. 600.000 navlestrengsblodenheter i 128 navlestrengsblodbanker allerede inkluderer enheter med volum som i dag anses som suboptimale for hemopoietisk transplantasjon. Det forventes derfor at 70-80 % av navlestrengsblodenheter donert for allogen hemopoietisk transplantasjon kan være uegnet for denne bruken og til slutt kasseres. Disse enhetene kan brukes til fremstilling av blodplategel hvis det utvikles et passende program for utvinning fra leveringspakker, transport til et produksjonssted og bearbeiding til blodplategel.

Studiedesign: Denne studien er en multisenterkontrollert, randomisert klinisk studie (Allogenic cord blood platelet gel (CBPG) vs Standard local medications (SLM)). Hvert klinisk senter har blitt invitert til å registrere 15 behandlede og 15 kontrollpasienter, i henhold til lokal tilgjengelighet i løpet av 12 måneders studieintervall.

Prøvestørrelsesberegning: 95 + 5 (frafall) test og 95 + 5 (frafall) kontrollpasienter sikrer 80 % kraft til å oppdage som statistisk signifikant (p<0,05) >60 % tilheling i test vs 40 % tilheling i kontroller (Pocock, 1983).

Prinsipper for statistisk analyse: Beskrivende statistikk: oppsummeringstabeller etter behandlingsgruppe (bortsett fra baseline-karakteristikker som vil bli gitt etter sekvens og samlet) i henhold til typen variabel som er oppsummert; kvantitative kriterier: standard kvantitativ statistikk (N, gjennomsnitt, SD, median, min-maks); kvalitative kriterier: frekvensfordeling [antall ikke-manglende observasjoner (N) og prosenter (%)].

CBPG-forberedelse og kvalitetskontroll: CB-enheter samles rutinemessig etter mors informerte samtykke i plastposer som inneholder 21-29 mL citrat-fosfat-dekstrose (CPD) antikoagulant av trente jordmødre, før og etter placenta-fødsel i henholdsvis naturlig fødsel og i keisersnitt , i henhold til lokalt validerte standard operasjonsprosedyrer, i akkrediterte offentlige navlestrengsblodbanker som tilhører det italienske navlestrengsblodnettverket koordinert av Centro Nazionale Sangue. Etter lagring og transport ved overvåket romtemperatur, vil enhetene bli behandlet for klargjøring av CBPG innen 48 timer etter innsamling. Basert på en tidligere standardiseringsøvelse, vil de deltakende bankene få lov til å bruke lokalt tilgjengelige poser med passende størrelse og nominelt volum som de anser som passende for denne protokollen. I standardiseringsøvelsen ovenfor ble det besluttet å definere hovedkarakteristikkene til den endelige CBPC som følger: målmiddelvolum 10 ml, område 5-15; mål gjennomsnittlig blodplatekonsentrasjon 1 x 109/L, område 0,8 - 1,2 x 109/L. Sistnevnte konsentrasjon ble valgt i samsvar med blodplatekonsentrasjonen definert av Italian Society of Transfusion Medicine for blodplategel oppnådd fra voksenblod. CBPG vil bli tilberedt i henhold til prosedyrer definert under pilotstudier ved hver bank, som inkluderte en innledende sentrifugering av CB ved 200-210 g x 10-15 minutter, etterfulgt av overføring av blodplaterike plasma (PRP) til en sekundærpose, sentrifugering av PRP ved 1800-2600 g x 15 minutter og fjerning av supernatanten av blodplatefattig plasma (PPP) utover det endelige målvolumet til CBPC. Sistnevnte ble definert av en automatisert algoritme utført av et Excel-regneark brukt til datainnsamling, som tar hensyn til blodplatekonsentrasjonen i PRP og minimums- (0,8 x 109/L) og maksimumsverdier (1,2 x 109/L) for blodplatekonsentrasjon siktet mot i den endelige CBPC. Blodplatekonsentrasjonene i PRP delt på 0,8 og med 1,2 x 109/L gir henholdsvis øvre og nedre grenser for CBPC-volumet. Det endelige volumet ble satt ved å bestemme nettovekten til CBPC på en elektronisk vekt. CBPC-enhetene vil til slutt kryokonserveres i en -80 °C mekanisk fryser med tanke på den kliniske bruken av CBPG, som vil kreve tining ved 37 °C i et vannbad og aktivering med kalsiumglukonat. For de lokale standardmedisinene vil hvert klinisk senter bruke sine validerte lokale standardmedisiner. Detaljer og spesifikasjoner for de lokale standardmedisineprosedyrene vil bli samlet inn fra hvert deltakende senter.

Behandlinger: Testbehandlinger: CBPG er en gel dannet av fibrinfanger av blodplatefragmenter fra ca. 10 milliarder blodplater i 10 ml neonatalt plasma antikoagulert med CPD. Den lagres i en kommersiell PVC-pose for klargjøring og oppbevaring av blodkomponenter.

På 80-tallet utviklet David Knighton en teknikk for in vitro-stimulering av blodplater, med trombinløsninger som tillot å samle en supernatant rikelig med vekstfaktorer. Dette produktet, avledet fra pasientens blodplater, ble lokalt påført som gel for å oppmuntre til reparasjon av sår.

Begrunnelsen for bruken av et slikt produkt er i nærvær av flere vevsvekstfaktorer: P.D.G.F. (blodplateavledet vekstfaktor); E.G.F. (Epidermal vekstfaktor); T.G.F. (Transformerende vekstfaktor); V.E.G.F. (Vaskulær endotelial vekstfaktor); I.G.F. 1 e 2 (insulinvekstfaktor 1 og 2); F.G.F. (Fibroblast Growth Factor). Ved å påføre de iper-konsentrerte og aktiverte blodplatene in situ som blodplategel, startes vevsregenereringsprosesser og akselereres. I denne innstillingen ligner blodplater på cellulære laboratorietanker som behandler, lagrer og deretter frigjør (hvis aktivert) flere vekstfaktorer som er i stand til å stimulere regenerering av mesenkymale stamceller som fibroblaster, osteoblaster og endotelceller. Denne blodplateevnen til å delta i vevsreparasjonsmekanismer har vært det teoretiske essensielle kravet for å bruke blodplategelen under flere omstendigheter, alle assosiert med kravet om vevsreparasjonsaktivering.

Gjentatte PG-applikasjoner har vist seg å være nyttige før sårkirurgi siden de kan redusere lesjonsstørrelsen, forbedre anatomiske og morfologiske tilstander i sårleie og marginer og utløse neo-angiogenese i kantene og innenfor det nekrotiske området.

Vanlig kilde til blodplatefraksjoner er voksent menneskeblod, men denne kilden innebærer relevante ulemper og problemer. Perifert blod fra et menneske kan ikke brukes uten potensiell risiko på grunn av alloreaktivitet, noe som resulterer i flere kliniske komplikasjoner. På den annen side er tilgjengeligheten av autologt blod generelt lav, siden det kan være farlig å ta ut en tilstrekkelig mengde fra en pasient som ikke tåler en slik abstinens. Dessuten kan allogent blod fra voksne givere innebære risiko for infeksjoner.

Blodplatefraksjoner avledet fra humant placentablod kan unngå de ovennevnte ulempene og inneholder også høye konsentrasjoner av blodplatefaktorer.

Dosering og administrering: For medisinering av pasienter som er registrert i behandlingsarmen, vil én CBPG-enhet (gjennomsnittlig volum 10 ml, område 5-15; gjennomsnittlig blodplatekonsentrasjon 1 x 109/L (0,8 - 1,2 x 109/L) administreres hver gang 3-4 dager. CBPG-enheter, kryokonservert og lagret i en liten plastpose i en -80 °C fryser, vil bli tint ved 37 °C i et vannbad og aktivert med kalsiumglukonat og umiddelbart transportert til steder for klinisk bruk og påført hudsåret uten å knekke. sterilitetskjeden.

Effektvurdering: Effekten vil bli evaluert med CBPG-DFU Clinical Research Form.

Sikkerhetsvurderinger: Det vil bli samlet inn informasjon om alle uønskede hendelser og om hendelser knyttet til CBPG som vil oppstå under behandlingen. Pleie- og håndteringsinnsats gitt ved hvert behandlingsbesøk vil inkludere rensing og vurdering av såret og innhenting av vitale tegn og en midlertidig sårhistorie, inkludert informasjon om bivirkninger, samtidige medisiner, ernæring og vektbærende status.