Klinische Wirksamkeit von Thrombozytengel aus Nabelschnurblut zur Behandlung von diabetischen Fußgeschwüren (CBPG-DFU)

Hintergrundinformationen und Begründung der Studie: Evidenz-Nr. 1 (Blutplättchengel). Das bei Blutplättchenaktivierung von Blutplättchen-reichem Plasma mit Thrombin oder mit pharmazeutischen Extrakten aus Kobragift erhaltene Gel ist eine Blutkomponente, die seit mehreren Jahren für klinische Zwecke verwendet wird. Die Begründung für diese Therapie bezieht sich auf den hohen Gehalt an Wachstumsfaktoren in Blutplättchen-Alpha-Granula, die topisch durch einen natürlichen biokompatiblen Träger (d. h. die Blutplättchen) nach Blutplättchenaktivierung abgegeben werden können. Bisher wurde Thrombozytengel hauptsächlich zur Reparatur hartnäckiger Hautgeschwüre bei Diabetikern und Nichtdiabetikern im Rahmen einer Eigenblutspende eingesetzt. Leider sind die meisten Kandidaten für diese Therapie ältere Patienten, die häufig von einer Reihe von pathologischen Zuständen und Komorbiditäten betroffen sind, die sie für den Prozess der Eigenblutentnahme meist untauglich oder ungeeignet machen. In der Praxis wird den meisten Patienten, die am meisten von dieser Therapie profitieren könnten, aufgrund dieser Einschränkung de facto eine potenziell wirksame Behandlung vorenthalten.

Beweis Nr. 2 (Bluttransfusionssicherheit). Gegenwärtige Systeme zum Screening von Blutspendern durch virale Nukleinsäuretests haben das Risiko der Übertragung infektiöser Zustände durch die Transfusion von Blut und Blutbestandteilen dramatisch reduziert. Dementsprechend finden die vor einigen Jahrzehnten vorgeschriebenen Beschränkungen des Einsatzes von Fremdblut und Blutbestandteilen keine aktuelle Berechtigung. Dies eröffnet die Perspektive eines verstärkten Einsatzes von allogenen Blutkomponenten - einschließlich Thrombozytengel - mit potenziellen Vorteilen für eine große Anzahl von Patienten, bei denen sie hauptsächlich indiziert sind.

Beweis Nr. 3 (Thrombozytengel aus Nabelschnurblut). Eine Forschungsgruppe unter der Leitung des Forschers, der das vorliegende Projekt vorschlägt, hat kürzlich ein neuartiges Verfahren entwickelt (PCT Nr. WO 2010/007502 A2, 21. Januar 2010) zur Gewinnung von Thrombozytengel aus dem nach der Geburt in der Plazenta verbliebenen Blut des Neugeborenen, auch bekannt als Nabelschnurblut oder Plazentablut. Die bisher identifizierten Hauptvorteile von aus Nabelschnurblutplättchen gewonnenem Plättchengel im Vergleich zu aus erwachsenen Plättchen gewonnenem Plättchengel beziehen sich auf das Fehlen einer mikrobiologischen Kontamination im ersteren und auf ein anderes Profil von Wachstumsfaktorkonzentrationen, wobei der Hauptunterschied in einem höheren besteht Gehalt an VEGF und geringerer Gehalt an TGF im Nabelschnurblutplättchengel. Kürzlich durchgeführte Modifikationen haben zu einem Verfahren geführt, bei dem Blutplättchengel aus Nabelschnurblut hergestellt und in einem kleinen Plastikbeutel statt in Röhrchen oder Schalen gelagert werden kann, das leicht kryokonserviert, gelagert, zu Orten der klinischen Verwendung transportiert und auf die aufgetragen werden kann Hautgeschwür, ohne die Sterilitätskette zu unterbrechen. Dies ebnet den Weg für eine breitere Anwendung von allogenem Thrombozytengel aus Nabelschnurblut innerhalb und außerhalb von Krankenhäusern.

Beweis Nr. 4 (Wissenslücken). Trotz interessanter und vielversprechender Ergebnisse zu allogenem Nabelschnurblutplättchengel fehlen drei Elemente, bevor letzteres umfassend bei Patienten eingesetzt werden kann, die es möglicherweise benötigen: (1) eine vollständigere biochemische Charakterisierung; (2) ein regionales oder nationales Programm zum Sammeln und Zubereiten der erforderlichen Dosen von Nabelschnurblutplättchengel; (3) eine randomisierte klinische Studie mit ausreichender statistischer Aussagekraft, um signifikante Vorteile (sowohl klinisch als auch wirtschaftlich) bei Patienten, die mit Nabelschnurblut-Thrombozytengel behandelt wurden, im Vergleich zu Kontrollpersonen, die mit fortschrittlichen Arzneimitteln gegen Hautgeschwüre behandelt wurden, festzustellen. In dieser Hinsicht deuten Untersuchungen in kleinem Maßstab darauf hin, dass die wirksame Verwendung von Thrombozytengel die Kosten für Medikamente gegen widerspenstige Hautgeschwüre auf ein Zehntel der Kosten senken kann, die Krankenhäusern derzeit für unwirksame fortschrittliche Medikamente erstattet werden (von etwa 190.000 Euro auf etwa 19.000 Euro zur Behandlung von 11 älteren Patienten). .

Beweis Nr. 5 (Einlagerung und Transplantation von Nabelschnurblut). Nabelschnurblut – das einst als Krankenhausabfall entsorgt wurde – ist heute eine wertvolle Quelle für hämopoetische Stammzellen, die für den Knochenmarkersatz bei Patienten mit schweren Blutkrankheiten verwendet werden. Die klinische Erfahrung der letzten 25 Jahre mit dieser Stammzellquelle hat gezeigt, dass eine hohe Zelldosis und eine bessere HLA-Übereinstimmung die wichtigsten Faktoren sind, die sich auf das Überleben der Patienten auswirken. Aus diesem Grund kryokonservieren Nabelschnurblutbanken bevorzugt Nabelschnurbluteinheiten mit sehr großen Volumina, da das Volumen mit dem Zellinhalt korreliert, und verwerfen etwa drei Viertel der gesammelten Einheiten. Es wird erwartet, dass die Verwerfungsrate in Zukunft steigen wird, auch weil der weltweite Bestand von etwa 600.000 Nabelschnurbluteinheiten in 128 Nabelschnurblutbanken bereits Einheiten mit Volumina enthält, die derzeit als suboptimal für die hämopoetische Transplantation gelten. Es wird daher erwartet, dass 70–80 % der Nabelschnurbluteinheiten, die für eine allogene hämopoetische Transplantation gespendet werden, für diese Verwendung ungeeignet sein und letztendlich entsorgt werden können. Diese Einheiten können für die Herstellung von Blutplättchengel verwendet werden, wenn ein geeignetes Programm zur Rückgewinnung aus den Entbindungsstationen, zum Transport zu einer Produktionsstätte und zur Verarbeitung zu Blutplättchengel entwickelt wird.

Studiendesign: Diese Studie ist eine multizentrische, kontrollierte, randomisierte klinische Studie (Allogenes Nabelschnurblutplättchengel (CBPG) vs. lokale Standardmedikation (SLM)). Jedes klinische Zentrum wurde eingeladen, 15 behandelte und 15 Kontrollpatienten je nach lokaler Verfügbarkeit im 12-monatigen Studienintervall aufzunehmen.

Berechnung der Stichprobengröße: 95 + 5 (Dropout)-Test- und 95 + 5 (Dropout)-Kontrollpatienten stellen sicher, dass eine statistisch signifikante Aussagekraft von 80 % vorliegt (p < 0,05) >60 % Heilung im Test vs. 40 % Heilung in der Kontrollgruppe (Pocock, 1983).

Grundsätze der statistischen Analyse: Deskriptive Statistik: Übersichtstabellen nach Behandlungsgruppe (mit Ausnahme der Ausgangscharakteristika, die nach Sequenz und insgesamt bereitgestellt werden) entsprechend der Art der zusammengefassten Variablen; quantitative Kriterien: quantitative Standardstatistiken (N, Mittelwert, SD, Median, Min-Max); qualitative Kriterien: Häufigkeitsverteilung [Anzahl nicht fehlender Beobachtungen (N) und Prozentsätze (%)].

CBPG-Zubereitung und Qualitätskontrolle: CBPG-Einheiten werden routinemäßig nach informierter Zustimmung der Mutter in Plastikbeuteln mit 21–29 ml Citrat-Phosphat-Dextrose (CPD)-Antikoagulans von geschulten Hebammen vor und nach der Plazentageburt bei natürlichen Geburten bzw. bei Kaiserschnitten gesammelt , gemäß lokal validierten Standardverfahren, in akkreditierten öffentlichen Nabelschnurblutbanken, die dem italienischen Nabelschnurblut-Netzwerk angehören und vom Centro Nazionale Sangue koordiniert werden. Nach Lagerung und Transport bei überwachter Raumtemperatur werden die Einheiten innerhalb von 48 Stunden nach der Entnahme für die Herstellung von CBPG verarbeitet. Auf der Grundlage einer früheren Standardisierungsübung dürfen die teilnehmenden Banken lokal verfügbare Beutel mit geeigneter Größe und Nennvolumen verwenden, die sie für dieses Protokoll als geeignet erachten. In der obigen Standardisierungsübung wurde entschieden, die Hauptmerkmale des endgültigen CBPC wie folgt zu definieren: mittleres Zielvolumen 10 ml, Bereich 5-15; mittlere Thrombozytenzielkonzentration 1 x 109/l, Bereich 0,8 - 1,2 x 109/l. Die letztgenannte Konzentration wurde in Übereinstimmung mit der Blutplättchenkonzentration gewählt, die von der Italienischen Gesellschaft für Transfusionsmedizin für Blutplättchengel aus Erwachsenenblut definiert wurde. CBPG wird gemäß Verfahren hergestellt, die während Pilotstudien bei jeder Bank definiert wurden, die eine anfängliche Zentrifugation von CB bei 200–210 g x 10–15 Minuten umfassten, gefolgt von der Überführung des plättchenreichen Plasmas (PRP) in einen sekundären Beutel, Zentrifugation des PRP bei 1800-2600 g x 15 Minuten und Entfernung des Überstands an plättchenarmem Plasma (PPP) im Überschuss des endgültigen Zielvolumens des CBPC. Letzteres wurde durch einen automatisierten Algorithmus definiert, der von einer zur Datensammlung verwendeten Excel-Tabelle ausgeführt wurde, die die Blutplättchenkonzentration im PRP und die minimalen (0,8 x 109/l) und maximalen (1,2 x 109/l) Werte des PRP berücksichtigt Thrombozytenkonzentration, die im abschließenden CBPC angestrebt wird. Die Blutplättchenkonzentrationen im PRP dividiert durch 0,8 und durch 1,2 x 109/L liefern die oberen bzw. unteren Grenzen des CBPC-Volumens. Das endgültige Volumen wurde durch Bestimmung des Nettogewichts des CBPC auf einer elektronischen Waage eingestellt. Die CBPC-Einheiten werden im Hinblick auf die klinische Verwendung des CBPG, das ein Auftauen bei 37 °C in einem Wasserbad und eine Aktivierung mit Calciumgluconat erfordert, schließlich in einem mechanischen Gefrierschrank bei -80 °C kryokonserviert. Für die lokalen Standardmedikamente verwendet jedes klinische Zentrum seine validierten lokalen Standardmedikamente. Details und Spezifikationen der lokalen Standardmedikationsverfahren werden von jedem teilnehmenden Zentrum gesammelt.

Behandlungen: Testbehandlungen: CBPG ist ein Gel, das durch Fibrin gebildet wird, das Blutplättchenfragmente von etwa 10 Milliarden Blutplättchen in 10 ml mit CPD antikoaguliertem Neugeborenenplasma einfängt. Es wird in einem handelsüblichen PVC-Beutel zur Vorbereitung und Aufbewahrung von Blutbestandteilen aufbewahrt.

In den 80er Jahren entwickelte David Knighton eine Technik zur In-vitro-Stimulation von Blutplättchen mit Thrombinlösungen, die es ermöglichte, einen Überstand zu sammeln, der reich an Wachstumsfaktoren war. Dieses aus Patientenblutplättchen gewonnene Produkt wurde lokal als Gel aufgetragen, um die Wundheilung zu fördern.

Der Grund für die Verwendung eines solchen Produkts liegt in der Anwesenheit mehrerer Gewebewachstumsfaktoren: P.D.G.F. (von Blutplättchen abgeleiteter Wachstumsfaktor); E.G.F. (Epidermaler Wachstumsfaktor); T.G.F. (Transformierender Wachstumsfaktor); V.E.G.F. (Vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor); I.G.F. 1 e 2 (Insulin-Wachstumsfaktor 1 und 2); F.G.F. (Fibroblasten-Wachstumsfaktor). Durch das Auftragen der iper-konzentrierten und aktivierten Thrombozyten in situ als Thrombozytengel werden Geweberegenerationsprozesse gestartet und beschleunigt. In dieser Umgebung ähneln Blutplättchen zellulären Labortanks, die verschiedene Wachstumsfaktoren verarbeiten, speichern und (falls aktiviert) freisetzen, die in der Lage sind, die Regeneration mesenchymaler Stammzellen wie Fibroblasten, Osteoblasten und Endothelzellen zu stimulieren. Diese Fähigkeit der Blutplättchen, an Gewebereparaturmechanismen teilzunehmen, war die theoretische wesentliche Voraussetzung, um das Blutplättchengel unter mehreren Umständen zu verwenden, die alle mit der Notwendigkeit der Aktivierung der Gewebereparatur verbunden sind.

Wiederholte PG-Anwendungen haben sich vor Wundoperationen als nützlich erwiesen, da sie die Läsionsgröße reduzieren, die anatomischen und morphologischen Bedingungen des Wundbetts und der Wundränder verbessern und eine Neoangiogenese an den Rändern und im nekrotischen Bereich auslösen können.

Eine übliche Quelle für Blutplättchenfraktionen ist das Blut von erwachsenen Menschen, aber diese Quelle bringt relevante Nachteile und Probleme mit sich. Peripheres Blut von einem Menschen kann aufgrund von Alloreaktivität nicht ohne potenzielle Risiken verwendet werden, was zu mehreren klinischen Komplikationen führt. Andererseits ist die Verfügbarkeit von Eigenblut im Allgemeinen gering, da es gefährlich sein kann, einem Patienten, der eine solche Entnahme nicht toleriert, eine ausreichende Menge zu entnehmen. Darüber hinaus kann fremdes Blut von erwachsenen Spendern Infektionsrisiken bergen.

Blutplättchenfraktionen, die aus menschlichem Plazentablut stammen, können die obigen Nachteile vermeiden und enthalten auch hohe Konzentrationen an Blutplättchenfaktoren.

Dosierung und Verabreichung: Für die Medikation von Patienten, die in den Behandlungsarm aufgenommen wurden, wird jeweils eine CBPG-Einheit (mittleres Volumen 10 ml, Bereich 5–15; mittlere Thrombozytenkonzentration 1 x 109/l (0,8–1,2 x 109/l)) verabreicht 3-4 Tage. CBPG-Einheiten, die kryokonserviert und in einem kleinen Plastikbeutel in einem -80 °C-Gefrierschrank aufbewahrt werden, werden bei 37 °C in einem Wasserbad aufgetaut und mit Calciumgluconat aktiviert und sofort zu den Orten der klinischen Verwendung transportiert und ohne zu brechen auf das Hautgeschwür aufgetragen die Sterilitätskette.

Wirksamkeitsbewertung: Die Wirksamkeit wird mit dem CBPG-DFU Clinical Research Form bewertet.

Sicherheitsbewertungen: Es werden Informationen zu allen unerwünschten Ereignissen und zu Ereignissen im Zusammenhang mit CBPG gesammelt, die während der Behandlung auftreten. Die bei jedem Behandlungsbesuch erbrachten Pflege- und Managementbemühungen umfassen die Reinigung und Beurteilung der Wunde sowie die Erhebung von Vitalzeichen und einer vorläufigen Wundanamnese, einschließlich Informationen zu unerwünschten Ereignissen, begleitenden Medikamenten, Ernährung und Gewichtsbelastung.