Eficácia clínica do gel de plaquetas do sangue do cordão umbilical no tratamento de úlceras do pé diabético (CBPG-DFU)

Informações básicas e justificativa do estudo: Evidência no. 1 (gel de plaquetas). O gel obtido pela ativação plaquetária do plasma rico em plaquetas com trombina ou com extratos farmacêuticos de veneno de cobra é um hemocomponente que vem sendo utilizado para fins clínicos há vários anos. A justificativa que sustenta esta terapia refere-se ao alto teor de fatores de crescimento nos grânulos alfa plaquetários que podem ser administrados topicamente por um carreador biocompatível natural (ou seja, as plaquetas) após a ativação plaquetária. Até agora, o gel de plaquetas tem sido usado principalmente para reparar úlceras cutâneas recalcitrantes em pacientes diabéticos e não diabéticos em um cenário de doação de sangue autólogo. Infelizmente, a maioria dos candidatos a essa terapia são pacientes idosos, frequentemente acometidos por uma série de condições patológicas e comorbidades que os tornam em sua maioria inaptos ou inadequados para o processo de coleta de sangue autólogo. Na prática, a maioria dos pacientes que poderiam se beneficiar dessa terapia são de fato privados de um tratamento potencialmente eficaz devido a essa limitação.

Evidência n. 2 (segurança de transfusão de sangue). Os sistemas atuais de triagem de doadores de sangue por testes de ácido nucleico viral reduziram drasticamente o risco de transmissão de condições infecciosas por meio da transfusão de sangue e componentes sanguíneos. Assim, limitações ao uso de sangue alogênico e hemocomponentes que eram obrigatórios há algumas décadas não encontram justificativa atual. Isso abre a perspectiva de um aumento do uso de hemocomponentes alogênicos - incluindo o gel de plaquetas - com potenciais vantagens para um grande número de pacientes nos quais são mais indicados.

Evidência n. 3 (gel de plaquetas de sangue do cordão umbilical). Um grupo de pesquisa liderado pelo investigador proponente do presente projeto desenvolveu recentemente um novo método (PCT no. WO 2010/007502 A2, 21 de janeiro de 2010) para obter gel de plaquetas do sangue do recém-nascido remanescente na placenta após o parto, também conhecido como sangue do cordão umbilical ou sangue da placenta. As principais vantagens até agora identificadas no gel de plaquetas derivado de plaquetas do sangue do cordão relativamente ao gel de plaquetas derivado de plaquetas adultas prendem-se com a ausência de contaminação microbiológica no primeiro e com um perfil diferente de concentração de factores de crescimento, sendo a principal diferença um maior teor de VEGF e menor teor de TGF no gel de plaquetas do cordão umbilical. Modificações recentes realizadas levaram a um procedimento no qual o gel de plaquetas do sangue do cordão pode ser preparado e armazenado em um pequeno saco plástico em vez de tubos ou pratos, que podem ser facilmente criopreservados, armazenados, transportados para locais de uso clínico e aplicados ao úlcera cutânea sem quebrar a cadeia de esterilidade. Isso abre caminho para um uso mais amplo do gel alogênico de plaquetas do cordão umbilical dentro e fora dos hospitais.

Evidência n. 4 (lacunas de conhecimento). Apesar dos resultados interessantes e promissores do gel alogênico de plaquetas do cordão umbilical, faltam três elementos antes que este último possa ser usado extensivamente em pacientes que possam precisar dele: (1) uma caracterização bioquímica mais completa; (2) um programa regional ou nacional para coletar e preparar as doses necessárias de gel de plaquetas do cordão umbilical; (3) um ensaio clínico randomizado com poder estatístico suficiente para detectar vantagens significativas (tanto clínicas quanto econômicas) em pacientes tratados com gel de plaquetas do cordão umbilical versus controles tratados com medicamentos avançados para úlcera cutânea. A este respeito, investigações de pequena escala sugerem que o uso eficaz de gel de plaquetas pode reduzir os custos com medicamentos para úlceras cutâneas recalcitrantes para um décimo dos custos atualmente reembolsados ​​aos hospitais por medicamentos avançados ineficazes (de cerca de 190.000 euros para cerca de 19.000 euros para tratar 11 pacientes idosos) .

Evidência n. 5 (banco de sangue de cordão umbilical e transplante). O sangue do cordão umbilical - outrora descartado como lixo hospitalar - é hoje uma preciosa fonte de células-tronco hemopoiéticas para ser utilizada na reposição da medula óssea em pacientes acometidos por doenças graves do sangue. Os últimos 25 anos de experiência clínica com essa fonte de células-tronco mostraram que uma alta dose de células e uma melhor correspondência de HLA são os fatores mais importantes que afetam a sobrevida do paciente. Por esta razão, os bancos de sangue de cordão preferencialmente criopreservam unidades de sangue de cordão com volumes muito grandes, pois o volume se correlaciona com o conteúdo celular, e descartam cerca de três quartos das unidades coletadas. Espera-se que a taxa de descarte aumente no futuro, até porque o inventário mundial de cerca de 600.000 unidades de sangue de cordão em 128 bancos de sangue de cordão já inclui unidades com volumes que são atualmente considerados sub-ótimos para transplante hemopoiético. Espera-se, portanto, que 70-80% das unidades de sangue do cordão umbilical doadas para transplante hemopoiético alogênico possam ser inadequadas para esse uso e, por fim, descartadas. Essas unidades podem ser usadas para a preparação de gel de plaquetas se for desenvolvido um programa adequado de recuperação das salas de parto, transporte para um local de produção e processamento em gel de plaquetas.

Desenho do estudo: Este estudo é um ensaio clínico randomizado controlado multicêntrico (gel alogênico de plaquetas do cordão umbilical (CBPG) versus medicamentos locais padrão (SLM)). Cada centro clínico foi convidado a inscrever 15 pacientes tratados e 15 de controle, de acordo com a disponibilidade local no intervalo de estudo de 12 meses.

Cálculo do tamanho da amostra: teste de 95 + 5 (abandono) e 95 + 5 (abandono) pacientes de controle garantem 80% de poder para detectar como estatisticamente significativo (p<0,05) >60% de cura no teste vs 40% de cura nos controles (Pocock, 1983).

Princípios da análise estatística: Estatística descritiva: tabelas de resumo por grupo de tratamento (exceto para características de linha de base que serão fornecidas por sequência e global) de acordo com o tipo de variável resumida; critérios quantitativos: estatísticas quantitativas padrão (N, média, DP, mediana, min-max); critérios qualitativos: distribuição de frequência [número de observações não omissas (N) e percentagens (%)].

Preparação de CBPG e controle de qualidade: as unidades de CB são rotineiramente coletadas após o consentimento informado da mãe em sacos plásticos contendo 21-29 mL de anticoagulante citrato-fosfato-dextrose (CPD) por parteiras treinadas, antes e depois da entrega da placenta em partos naturais e em cesáreas, respectivamente , de acordo com procedimentos operacionais padrão validados localmente, em bancos de sangue de cordão públicos credenciados pertencentes à Rede Italiana de Sangue de Cordão coordenada pelo Centro Nazionale Sangue. Após armazenamento e transporte em temperatura ambiente monitorada, as unidades serão processadas para preparo do CBPG em até 48 horas após a coleta. Com base em um exercício de padronização anterior, os bancos participantes poderão usar sacolas disponíveis localmente, de tamanho conveniente e volume nominal que considerem adequados para este protocolo. No exercício de padronização acima, decidiu-se definir as principais características do CBPC final da seguinte forma: volume médio alvo 10 ml, faixa 5-15; concentração plaquetária média alvo 1 x 109/L, intervalo 0,8 - 1,2 x 109/L. Esta última concentração foi selecionada de acordo com a concentração de plaquetas definida pela Sociedade Italiana de Medicina Transfusional para gel de plaquetas obtido de sangue adulto. O CBPG será preparado de acordo com os procedimentos definidos durante os estudos piloto em cada banco, que incluíram uma centrifugação inicial do CB a 200-210 g x 10-15 minutos, seguida da transferência do plasma rico em plaquetas (PRP) para uma bolsa secundária, centrifugação do PRP a 1800-2600 g x 15 minutos e remoção do plasma pobre em plaquetas (PPP) sobrenadante em excesso do volume alvo final do CBPC. Este último foi definido por um algoritmo automatizado realizado por uma planilha Excel utilizada para coleta de dados, que leva em consideração a concentração de plaquetas no PRP e os valores mínimo (0,8 x 109/L) e máximo (1,2 x 109/L) do concentração plaquetária almejada no CBPC final. As concentrações de plaquetas no PRP divididas por 0,8 e por 1,2 x 109/L fornecem os limites superior e inferior do volume de CBPC, respectivamente. O volume final foi determinado pela determinação do peso líquido do CBPC em balança eletrônica. As unidades de CBPC serão finalmente criopreservadas em freezer mecânico a -80°C para uso clínico do CBPG, que necessitará de descongelamento a 37°C em banho-maria e ativação com gluconato de cálcio. Para os medicamentos locais padrão, cada centro clínico usará seus medicamentos locais padrão validados. Detalhes e especificações dos procedimentos de medicação padrão locais serão coletados de cada centro participante.

Tratamentos: Tratamentos de teste: CBPG é um gel formado por fragmentos de plaquetas aprisionadas em fibrina de cerca de 10 bilhões de plaquetas em 10 mL de plasma neonatal anticoagulado com CPD. É armazenado em bolsa de PVC comercial para preparo e armazenamento de hemocomponentes.

Nos anos 80, David Knighton desenvolveu uma técnica de estimulação in vitro de plaquetas, com soluções de trombina que permitiam coletar um sobrenadante abundante em fatores de crescimento. Este produto, derivado de plaquetas de pacientes, foi aplicado localmente como gel para estimular o reparo da úlcera.

A justificativa no uso desse produto está na presença de vários fatores de crescimento tecidual: P.D.G.F. (Factor de crescimento derivado de plaquetas); E.G.F. (Fator de Crescimento Epidérmico); T.G.F. (Fator Transformador de Crescimento); V.E.G.F. (Fator de Crescimento Endotelial Vascular); I.G.F. 1 e 2 (Fator de Crescimento Insulínico 1 e 2); F.G.F. (Fator de crescimento de fibroblastos). Aplicando in situ as plaquetas hiperconcentradas e ativadas como gel de plaquetas, os processos de regeneração tecidual são iniciados e acelerados. Nesse cenário, as plaquetas são semelhantes a tanques-laboratório celulares que processam, armazenam e então liberam (se ativados) diversos fatores de crescimento capazes de estimular a regeneração de células-tronco mesenquimais como fibroblastos, osteoblastos e células endoteliais. Essa capacidade das plaquetas de participar dos mecanismos de reparo tecidual tem sido o requisito essencial teórico para o uso do gel de plaquetas em diversas circunstâncias, todas associadas à necessidade de ativação do reparo tecidual.

Aplicações repetidas de PG demonstraram ser úteis antes da cirurgia de feridas, pois podem reduzir o tamanho da lesão, melhorar as condições anatômicas e morfológicas do leito e margens da ferida e desencadear neoangiogênese nas margens e dentro da área necrótica.

A fonte usual de frações de plaquetas é o sangue humano adulto, mas esta fonte envolve inconvenientes e problemas relevantes. O sangue periférico de um humano não pode ser usado sem riscos potenciais devido à alorreatividade, resultando em várias complicações clínicas. Por outro lado, a disponibilidade de sangue autólogo é geralmente baixa, pois pode ser perigoso retirar uma quantidade suficiente de um paciente que não tolera tal retirada. Além disso, o sangue alogênico de doadores adultos pode envolver riscos de infecções.

As frações de plaquetas derivadas do sangue da placenta humana podem evitar as desvantagens acima e também contêm altas concentrações de fatores de plaquetas.

Dosagem e Administração: Para a medicação de pacientes inscritos no braço de tratamento, uma unidade de CBPG (volume médio de 10 ml, intervalo 5-15; concentração média de plaquetas 1 x 109/L (0,8 - 1,2 x 109/L) será administrada a cada 3-4 dias. Unidades de CBPG, criopreservadas e armazenadas em saquinho plástico em freezer a -80°C, serão descongeladas a 37°C em banho-maria e ativadas com Gluconato de cálcio e imediatamente transportadas para locais de uso clínico e aplicadas na úlcera de pele sem quebrar a cadeia de esterilidade.

Avaliação de eficácia: A eficácia será avaliada com o Formulário de Pesquisa Clínica do CBPG-DFU.

Avaliações de segurança: Serão coletadas informações sobre todos os eventos adversos e eventos associados ao CBPG que ocorrerão durante o tratamento. Os cuidados e os esforços de gerenciamento fornecidos em cada visita de tratamento incluirão a limpeza e avaliação da ferida e a obtenção de sinais vitais e um histórico provisório da ferida, incluindo informações sobre eventos adversos, medicamentos concomitantes, nutrição e estado de suporte de peso.