Klinisk effekt af blodpladegel fra navlestrengsblod til behandling af diabetiske fodsår (CBPG-DFU)

Baggrundsinformation og undersøgelsesrationale: Bevisnr. 1 (blodpladegel). Gelen opnået ved blodpladeaktivering af blodpladerigt plasma med thrombin eller med farmaceutiske ekstrakter af cobragift er en blodkomponent, der har været brugt til kliniske formål i en årrække. Rationalet, der understøtter denne terapi, relaterer sig til det høje indhold af vækstfaktorer i blodplade-alfa-granulat, der kan leveres topisk af en naturlig biokompatibel bærer (dvs. blodpladerne) efter blodpladeaktivering. Hidtil er blodpladegel hovedsagelig blevet brugt til at reparere genstridige hudsår hos diabetiske og ikke-diabetespatienter i en autolog bloddonation indstilling. Desværre er de fleste kandidater til denne terapi ældre patienter, ofte påvirket af en række patologiske tilstande og komorbiditeter, som gør dem for det meste uegnede eller uegnede til processen med autolog blodopsamling. I praksis er de fleste patienter, der mest kunne have gavn af denne terapi, de facto frataget en potentielt effektiv behandling på grund af denne begrænsning.

Bevis nr. 2 (blodtransfusionssikkerhed). Nuværende systemer til bloddonorscreening ved viral nukleinsyretestning har dramatisk reduceret risikoen for overførsel af infektiøse tilstande gennem transfusion af blod og blodkomponenter. Følgelig finder begrænsninger af brugen af ​​allogent blod og blodkomponenter, som var obligatoriske for nogle årtier siden, ikke den nuværende begrundelse. Dette åbner perspektivet for en øget brug af allogene blodkomponenter - herunder blodpladegel - med potentielle fordele for et stort antal patienter, hvor de for det meste er indiceret.

Bevis nr. 3 (blodpladegel fra navlestrengsblod). En forskergruppe ledet af efterforskeren, der foreslår dette projekt, har for nylig udviklet en ny metode (PCT-nr. WO 2010/007502 A2, 21. januar 2010) for at opnå blodpladegel fra den nyfødtes blod, der er tilbage i placenta efter fødslen, også kaldet navlestrengsblod eller placentablod. De største fordele, der hidtil er identificeret ved trombocytgel afledt af blodplader fra navlestrengsblod sammenlignet med trombocytgel, der stammer fra voksne trombocytter, vedrører manglen på mikrobiologisk kontaminering i førstnævnte og til en anden profil af vækstfaktorkoncentrationer, hvor den største forskel består i en højere indhold af VEGF og lavere indhold af TGF i navlestrengsblodpladegel. De seneste modifikationer har ført til en procedure, hvor blodpladegel fra navlestrengsblod kan fremstilles og opbevares i en lille plastikpose i stedet for i rør eller fade, som let kan kryokonserveres, opbevares, transporteres til steder med klinisk brug og påføres på hudsår uden at bryde sterilitetskæden. Dette baner vejen for en bredere anvendelse af allogen blodpladegel fra navlestrengsblod i og uden for hospitaler.

Bevis nr. 4 (videnshuller). På trods af interessante og lovende resultater på allogen blodpladegel fra navlestrengsblod, mangler tre elementer, før sidstnævnte kan bruges i vid udstrækning hos patienter, der kan have brug for det: (1) en mere fuldstændig biokemisk karakterisering; (2) et regionalt eller nationalt program til at indsamle og tilberede de nødvendige doser af navlestrengsblodpladegel; (3) et randomiseret klinisk forsøg med tilstrækkelig statistisk styrke til at påvise signifikante fordele (både kliniske og økonomiske) hos patienter behandlet med navlestrengsblodpladegel versus kontroller behandlet med avanceret hudsårmedicin. I denne henseende tyder mindre undersøgelser på, at effektiv brug af blodpladegel kan reducere omkostningerne til genstridig hudsårmedicin til en tiendedel af de omkostninger, der i øjeblikket refunderes til hospitaler for ineffektiv avanceret medicin (fra ca. 190.000 euro til ca. 19.000 euro til behandling af 11 ældre patienter) .

Bevis nr. 5 (navlestrengsblodbank og transplantation). Navlestrengsblod - som engang blev bortskaffet som hospitalsaffald - er i øjeblikket en værdifuld kilde til hæmopoietiske stamceller, der skal bruges til knoglemarvserstatning hos patienter, der er ramt af alvorlige blodsygdomme. De sidste 25 års klinisk erfaring med denne stamcellekilde har vist, at høj celledosis og bedre HLA-match er de vigtigste faktorer, der påvirker patientens overlevelse. Af denne grund fryser navlestrengsblodbanker fortrinsvis navlestrengsblodsenheder med meget store volumener, da volumen korrelerer med celleindhold, og kasserer omkring tre fjerdedele af de indsamlede enheder. Det forventes, at kasseringsraten vil stige i fremtiden, også fordi den verdensomspændende beholdning af omkring 600.000 navlestrengsblodsenheder i 128 navlestrengsblodbanker allerede omfatter enheder med volumener, der i øjeblikket anses for suboptimale til hæmopoietisk transplantation. Det forventes derfor, at 70-80 % af navlestrengsblodenheder doneret til allogen hæmopoietisk transplantation kan være uegnede til denne anvendelse og i sidste ende kasseres. Disse enheder kan bruges til fremstilling af blodpladegel, hvis der udvikles et passende program for genvinding fra leveringspakker, transport til et produktionssted og forarbejdning til blodpladegel.

Undersøgelsesdesign: Denne undersøgelse er et multicenter-kontrolleret randomiseret klinisk forsøg (Allogenic navlestrengsblodpladegel (CBPG) vs Standard lokale medicin (SLM)). Hvert klinisk center er blevet inviteret til at indskrive 15 behandlede og 15 kontrolpatienter i henhold til lokal tilgængelighed i 12 måneders undersøgelsesintervallet.

Prøvestørrelsesberegning: 95 + 5 (frafald) test og 95 + 5 (frafald) kontrolpatienter sikrer 80 % effekt til at detektere som statistisk signifikant (p<0,05) >60 % heling i test vs. 40 % heling i kontroller (Pocock, 1983).

Principper for statistisk analyse: Beskrivende statistik: opsummerende tabeller efter behandlingsgruppe (undtagen baseline-karakteristika, som vil blive givet efter sekvens og samlet) i henhold til den opsummerede variabeltype; kvantitative kriterier: standard kvantitativ statistik (N, middelværdi, SD, median, min-max); kvalitative kriterier: frekvensfordeling [antal ikke-manglende observationer (N) og procenter (%)].

CBPG-forberedelse og kvalitetskontrol: CB-enheder indsamles rutinemæssigt efter moderens informerede samtykke i plastikposer indeholdende 21-29 ml citrat-phosphat-dextrose (CPD) antikoagulant af uddannede jordemødre, før og efter placenta-fødsel i henholdsvis naturlige fødsler og i kejsersnit , i henhold til lokalt validerede standarddriftsprocedurer i akkrediterede offentlige navlestrengsblodbanker tilhørende det italienske navlestrengsblodnetværk koordineret af Centro Nazionale Sangue. Efter opbevaring og transport ved overvåget rumtemperatur vil enhederne blive behandlet til klargøring af CBPG inden for 48 timer efter afhentning. Baseret på en tidligere standardiseringsøvelse vil de deltagende banker få lov til at bruge lokalt tilgængelige poser af passende størrelse og nominelt volumen, som de anser for passende til denne protokol. I ovenstående standardiseringsøvelse blev det besluttet at definere hovedkarakteristikaene for den endelige CBPC som følger: målmiddelvolumen 10 ml, interval 5-15; målgennemsnitlig blodpladekoncentration 1 x 109/L, område 0,8 - 1,2 x 109/L. Sidstnævnte koncentration blev valgt i overensstemmelse med blodpladekoncentrationen defineret af Italian Society of Transfusion Medicine for blodpladegel opnået fra voksenblod. CBPG vil blive fremstillet i overensstemmelse med procedurer defineret under pilotundersøgelser i hver bank, som omfattede en indledende centrifugering af CB ved 200-210 g x 10-15 minutter, efterfulgt af overførsel af blodpladerige plasma (PRP) til en sekundær pose, centrifugering af PRP'en ved 1800-2600 g x 15 minutter og fjernelse af supernatantens blodpladefattige plasma (PPP) ud over det endelige målvolumen af ​​CBPC'en. Sidstnævnte blev defineret af en automatiseret algoritme udført af et Excel-regneark brugt til dataindsamling, som tager højde for blodpladekoncentrationen i PRP'en og minimums- (0,8 x 109/L) og maksimum- (1,2 x 109/L) værdier af blodpladekoncentration tilsigtet i den endelige CBPC. Blodpladekoncentrationerne i PRP'et divideret med 0,8 og med 1,2 x 109/L giver henholdsvis øvre og nedre grænser for CBPC-volumenet. Det endelige volumen blev indstillet ved at bestemme nettovægten af ​​CBPC på en elektronisk vægt. CBPC-enhederne vil endelig blive kryokonserveret i en -80 °C mekanisk fryser i lyset af den kliniske brug af CBPG, som vil kræve optøning ved 37 °C i et vandbad og aktivering med Calciumgluconat. For de lokale standardmedicin vil hvert klinisk center bruge deres validerede lokale standardmedicin. Detaljer og specifikationer for de lokale standardmedicineringsprocedurer vil blive indsamlet fra hvert deltagende center.

Behandlinger: Testbehandlinger: CBPG er en gel dannet af fibrinfangende blodpladefragmenter fra omkring 10 milliarder blodplader i 10 ml neonatalt plasma antikoaguleret med CPD. Det opbevares i en kommerciel PVC-pose til fremstilling og opbevaring af blodkomponenter.

I 80'erne udviklede David Knighton en teknik til in vitro-stimulering af blodplader med thrombinopløsninger, der gjorde det muligt at opsamle en supernatant med rigelige vækstfaktorer. Dette produkt, der stammer fra patientens blodplader, blev lokalt påført som gel for at tilskynde til reparation af sår.

Rationalet i brugen af ​​et sådant produkt er tilstedeværelsen af ​​flere vævsvækstfaktorer: P.D.G.F. (blodpladeafledt vækstfaktor); E.G.F. (Epidermal vækstfaktor); T.G.F. (Transformerende vækstfaktor); V.E.G.F. (Vaskulær endotelvækstfaktor); I.G.F. 1 e 2 (insulinvækstfaktor 1 og 2); F.G.F. (Fibroblast vækstfaktor). Ved at påføre de iper-koncentrerede og aktiverede blodplader in situ som blodpladegel, startes vævsregenereringsprocesser og accelereres. I denne indstilling ligner blodplader cellulære laboratorietanke, der behandler, opbevarer og derefter frigiver (hvis aktiveret) adskillige vækstfaktorer, der er i stand til at stimulere mesenkymale stamcelle-regenerering som fibroblaster, osteoblaster og endotelceller. Denne blodpladeevne til at deltage i vævsreparationsmekanismer har været det teoretiske væsentlige krav for at bruge blodpladegelen under flere omstændigheder, alle forbundet med kravet om vævsreparationsaktivering.

Gentagne PG-applikationer har vist sig at være nyttige forud for sårkirurgi, da de kan reducere læsionsstørrelsen, forbedre anatomiske og morfologiske tilstande i sårlejet og kanterne og udløse neo-angiogenese ved kanten og i det nekrotiske område.

Den sædvanlige kilde til blodpladefraktioner er voksent menneskeblod, men denne kilde indebærer relevante ulemper og problemer. Perifert blod fra et menneske kan ikke anvendes uden potentielle risici på grund af alloreaktivitet, hvilket resulterer i adskillige kliniske komplikationer. På den anden side er tilgængeligheden af ​​autologt blod generelt lav, da det kan være farligt at udtage en tilstrækkelig mængde fra en patient, som ikke kan tåle en sådan abstinens. Desuden kan allogent blod fra voksne donorer indebære risiko for infektioner.

Blodpladefraktioner afledt af humant placentablod kan undgå ovennævnte ulemper og indeholder også høje koncentrationer af blodpladefaktorer.

Dosering og administration: Til medicinering af patienter, der er inkluderet i behandlingsarmen, administreres én CBPG-enhed (gennemsnitlig volumen 10 ml, interval 5-15; gennemsnitlig blodpladekoncentration 1 x 109/L (0,8 - 1,2 x 109/L) hver gang 3-4 dage. CBPG-enheder, kryokonserveret og opbevaret i en lille plastikpose i en -80°C fryser, vil blive optøet ved 37°C i et vandbad og aktiveret med Calciumgluconat og straks transporteret til steder med klinisk brug og påført hudsåret uden at gå i stykker sterilitetskæden.

Effektvurdering: Effekten vil blive evalueret med CBPG-DFU Clinical Research Form.

Sikkerhedsvurderinger: Der vil blive indsamlet oplysninger om alle uønskede hændelser og om hændelser forbundet med CBPG, der vil opstå under behandlingen. Den pleje og ledelsesindsats, der ydes ved hvert behandlingsbesøg, vil omfatte rensning og vurdering af såret og opnåelse af vitale tegn og en midlertidig sårhistorie, herunder information om bivirkninger, samtidig medicinering, ernæring og vægtbærende status.