Eficacia clínica del gel de plaquetas de sangre de cordón umbilical para el tratamiento de las úlceras del pie diabético (CBPG-DFU)

Antecedentes y justificación del estudio: Evidencia no. 1 (gel de plaquetas). El gel obtenido tras la activación plaquetaria de plasma rico en plaquetas con trombina o con extractos farmacéuticos de veneno de cobra es un componente sanguíneo que se ha utilizado con fines clínicos durante varios años. La justificación que respalda esta terapia se relaciona con el alto contenido de factores de crecimiento en los gránulos de plaquetas alfa que pueden administrarse por vía tópica mediante un transportador biocompatible natural (es decir, las plaquetas) tras la activación plaquetaria. Hasta ahora, el gel de plaquetas se ha utilizado principalmente para reparar úlceras cutáneas recalcitrantes en pacientes diabéticos y no diabéticos en un entorno de donación de sangre autóloga. Desafortunadamente, la mayoría de los candidatos a esta terapia son pacientes de edad avanzada, frecuentemente afectados por una serie de condiciones patológicas y comorbilidades que los hacen en su mayoría inadecuados o inadecuados para el proceso de extracción de sangre autóloga. En la práctica, la mayoría de los pacientes que en su mayoría podrían beneficiarse de esta terapia se ven privados de facto de un tratamiento potencialmente eficaz debido a esta limitación.

Evidencia nro. 2 (seguridad de las transfusiones de sangre). Los sistemas actuales para la selección de donantes de sangre mediante pruebas de ácido nucleico viral han reducido drásticamente el riesgo de transmisión de condiciones infecciosas a través de la transfusión de sangre y componentes sanguíneos. En consecuencia, las limitaciones al uso de sangre alogénica y componentes sanguíneos que eran obligatorias hace algunas décadas no encuentran justificación actual. Esto abre la perspectiva de un mayor uso de componentes sanguíneos alogénicos, incluido el gel de plaquetas, con ventajas potenciales para un gran número de pacientes en los que están indicados principalmente.

Evidencia nro. 3 (gel de plaquetas de sangre de cordón). Un grupo de investigación liderado por el investigador que propone el presente proyecto ha desarrollado recientemente un método novedoso (PCT no. WO 2010/007502 A2, 21 de enero de 2010) para obtener gel de plaquetas de la sangre del recién nacido que permanece en la placenta después del parto, también conocida como sangre del cordón umbilical o sangre de la placenta. Las principales ventajas identificadas hasta el momento en el gel de plaquetas derivado de plaquetas de sangre de cordón umbilical frente al gel de plaquetas derivado de plaquetas adultas se relacionan con la ausencia de contaminación microbiológica en el primero y con un perfil diferente de concentraciones de factores de crecimiento, la principal diferencia consiste en una mayor contenido de VEGF y menor contenido de TGF en gel de plaquetas de sangre de cordón. Las modificaciones recientes realizadas han dado lugar a un procedimiento en el que el gel de plaquetas de la sangre del cordón umbilical se puede preparar y almacenar en una pequeña bolsa de plástico en lugar de en tubos o platos, que se pueden criopreservar, almacenar, transportar a sitios de uso clínico y aplicar fácilmente al paciente. úlcera cutánea sin romper la cadena de esterilidad. Esto allana el camino para un uso más amplio del gel de plaquetas de sangre de cordón alogénico dentro y fuera de los hospitales.

Evidencia nro. 4 (brechas de conocimiento). A pesar de los interesantes y prometedores resultados del gel alogénico de plaquetas de sangre de cordón umbilical, faltan tres elementos antes de que este último pueda usarse ampliamente en pacientes que puedan necesitarlo: (1) una caracterización bioquímica más completa; (2) un programa regional o nacional para recolectar y preparar las dosis necesarias de gel de plaquetas de sangre de cordón umbilical; (3) un ensayo clínico aleatorizado con poder estadístico suficiente para detectar ventajas significativas (tanto clínicas como económicas) en pacientes tratados con gel de plaquetas de la sangre del cordón umbilical versus controles tratados con medicamentos avanzados para úlceras cutáneas. En este sentido, investigaciones a pequeña escala sugieren que el uso eficaz de gel de plaquetas puede reducir los costes de medicación para úlceras cutáneas recalcitrantes a una décima parte de los costes que actualmente se reembolsan a los hospitales por medicación avanzada ineficaz (de unos 190 000 euros a unos 19 000 euros para tratar a 11 pacientes de edad avanzada) .

Evidencia nro. 5 (banco de sangre de cordón y trasplante). La sangre del cordón umbilical, que alguna vez se eliminó como desecho hospitalario, es actualmente una valiosa fuente de células madre hematopoyéticas que se utilizan para el reemplazo de la médula ósea en pacientes afectados por enfermedades sanguíneas graves. Los últimos 25 años de experiencia clínica con esta fuente de células madre han demostrado que una dosis alta de células y una mejor compatibilidad HLA son los factores más importantes que afectan la supervivencia del paciente. Por esta razón, los bancos de sangre de cordón umbilical prefieren criopreservar unidades de sangre de cordón umbilical con volúmenes muy grandes, ya que el volumen se correlaciona con el contenido celular, y descartan alrededor de tres cuartas partes de las unidades recolectadas. Se espera que la tasa de descarte aumente en el futuro, también porque el inventario mundial de alrededor de 600.000 unidades de sangre de cordón en 128 bancos de sangre de cordón ya incluye unidades con volúmenes que actualmente se consideran subóptimos para trasplante hematopoyético. Por lo tanto, se espera que el 70-80% de las unidades de sangre de cordón donadas para trasplantes hemopoyéticos alogénicos no sean aptas para este uso y finalmente se desechen. Estas unidades se pueden utilizar para la preparación de gel de plaquetas si se desarrolla un programa adecuado de recuperación de las suites de entrega, transporte a un sitio de producción y procesamiento en gel de plaquetas.

Diseño del estudio: este estudio es un ensayo clínico aleatorizado controlado multicéntrico (gel de plaquetas de sangre de cordón alogénico (CBPG) frente a medicamentos locales estándar (SLM)). Se ha invitado a cada centro clínico a inscribir a 15 pacientes tratados y 15 de control, según la disponibilidad local en el intervalo de estudio de 12 meses.

Cálculo del tamaño de la muestra: la prueba de 95 + 5 (abandonos) y los pacientes de control 95 + 5 (abandonos) garantizan un poder de detección del 80 % como estadísticamente significativo (p<0,05) >60% de cicatrización en la prueba frente a 40% de cicatrización en los controles (Pocock, 1983).

Principios del análisis estadístico: Estadísticas descriptivas: cuadros resumen por grupo de tratamiento (excepto las características basales que se proporcionarán por secuencia y global) según el tipo de variable resumida; criterios cuantitativos: estadísticas cuantitativas estándar (N, media, SD, mediana, min-max); criterios cualitativos: distribución de frecuencias [número de observaciones no perdidas (N) y porcentajes (%)].

Preparación y control de calidad de CBPG: las unidades de CB se recolectan de forma rutinaria después del consentimiento informado de la madre en bolsas de plástico que contienen 21-29 ml de anticoagulante citrato-fosfato-dextrosa (CPD) por parteras capacitadas, antes y después del parto de la placenta en partos naturales y en cesáreas, respectivamente. , de acuerdo con los procedimientos de operación estándar validados localmente, en bancos públicos de sangre de cordón umbilical acreditados pertenecientes a la Red Italiana de Sangre de Cordón umbilical coordinada por el Centro Nazionale Sangue. Después del almacenamiento y transporte a temperatura ambiente controlada, las unidades se procesarán para la preparación de CBPG dentro de las 48 horas posteriores a la recolección. Con base en un ejercicio previo de estandarización, los bancos participantes podrán utilizar bolsas disponibles localmente de tamaño conveniente y volumen nominal que consideren apropiado para este protocolo. En el ejercicio de estandarización anterior, se decidió definir las características principales del CBPC final de la siguiente manera: volumen medio objetivo 10 ml, rango 5-15; concentración plaquetaria media objetivo 1 x 109/L, rango 0,8 - 1,2 x 109/L. Esta última concentración se seleccionó de acuerdo con la concentración de plaquetas definida por la Sociedad Italiana de Medicina Transfusional para el gel de plaquetas obtenido de sangre adulta. El CBPG se preparará de acuerdo con los procedimientos definidos durante los estudios piloto en cada banco, que incluyeron una centrifugación inicial de CB a 200-210 g x 10-15 minutos, seguida de la transferencia del plasma rico en plaquetas (PRP) a una bolsa secundaria, centrifugado del PRP a 1800-2600 g x 15 minutos y eliminación del sobrenadante de plasma pobre en plaquetas (PPP) en exceso del volumen objetivo final del CBPC. Este último fue definido por un algoritmo automatizado realizado por una hoja de cálculo de Excel utilizada para la recolección de datos, que tiene en cuenta la concentración de plaquetas en el PRP y los valores mínimo (0,8 x 109/L) y máximo (1,2 x 109/L) de la concentración de plaquetas buscada en el CBPC final. Las concentraciones de plaquetas en el PRP divididas por 0,8 y por 1,2 x 109/L proporcionan los límites superior e inferior del volumen de CBPC respectivamente. El volumen final se fijó determinando el peso neto del CBPC en una balanza electrónica. Las unidades CBPC serán finalmente criopreservadas en un congelador mecánico a -80 °C de cara al uso clínico del CBPG, que requerirá descongelación a 37 °C en baño María y activación con Gluconato de Calcio. Para los medicamentos locales estándar, cada centro clínico utilizará sus medicamentos locales estándar validados. Los detalles y especificaciones de los procedimientos de medicación estándar locales se recopilarán de cada centro participante.

Tratamientos: Tratamientos de prueba: CBPG es un gel formado por fibrina que atrapa fragmentos de plaquetas de aproximadamente 10 mil millones de plaquetas en 10 ml de plasma neonatal anticoagulada con CPD. Se almacena en una bolsa de PVC comercial para preparación y almacenamiento de componentes sanguíneos.

En los años 80, David Knighton desarrolló una técnica de estimulación in vitro de plaquetas, con soluciones de trombina que permitía recolectar un sobrenadante abundante en factores de crecimiento. Este producto, derivado de las plaquetas de los pacientes, se aplicó localmente en forma de gel para favorecer la reparación de la úlcera.

La justificación del uso de dicho producto es la presencia de varios factores de crecimiento tisular: P.D.G.F. (Factor de crecimiento derivado de plaquetas); E.G.F. (Factor de crecimiento epidérmico); T.G.F. (Factor de Crecimiento Transformante); V.E.G.F. (Factor de crecimiento vascular endotelial); I.G.F. 1 y 2 (factor de crecimiento de insulina 1 y 2); F.G.F. (Factor de Crecimiento de Fibroblastos). Aplicando in situ las plaquetas hiperconcentradas y activadas como gel de plaquetas, se inician y aceleran los procesos de regeneración tisular. En este contexto, las plaquetas son similares a tanques de laboratorio celulares que procesan, almacenan y luego liberan (si están activados) varios factores de crecimiento capaces de estimular la regeneración de células madre mesenquimales como fibroblastos, osteoblastos y células endoteliales. Esta capacidad de las plaquetas para participar en los mecanismos de reparación tisular ha sido el requisito teórico esencial para utilizar el gel plaquetario en diversas circunstancias, todas ellas asociadas al requerimiento de activación de la reparación tisular.

Se ha demostrado que las aplicaciones repetidas de PG son útiles antes de la cirugía de heridas, ya que pueden reducir el tamaño de la lesión, mejorar las condiciones anatómicas y morfológicas del lecho y los márgenes de la herida y desencadenar una neoangiogénesis en los márgenes y dentro del área necrótica.

La fuente habitual de fracciones de plaquetas es sangre humana adulta, pero esta fuente implica inconvenientes y problemas relevantes. La sangre periférica de un ser humano no se puede utilizar sin riesgos potenciales debido a la alorreactividad, lo que da lugar a varias complicaciones clínicas. Por otro lado, la disponibilidad de sangre autóloga es generalmente baja, ya que puede ser peligroso extraer una cantidad suficiente de un paciente que no puede tolerar dicha extracción. Además, la sangre alogénica de donantes adultos puede implicar riesgos de infecciones.

Las fracciones de plaquetas derivadas de sangre de placenta humana pueden evitar los inconvenientes anteriores y también contienen altas concentraciones de factores de plaquetas.

Posología y administración: Para la medicación de los pacientes inscritos en el brazo de tratamiento, se administrará una unidad de CBPG (volumen medio 10 ml, rango 5-15; concentración plaquetaria media 1 x 109/L (0,8 - 1,2 x 109/L) cada 3-4 días. Las unidades de CBPG, criopreservadas y almacenadas en una pequeña bolsa de plástico en un congelador a -80 °C, se descongelarán a 37 °C en un baño de agua y se activarán con gluconato de calcio y se transportarán inmediatamente a los sitios de uso clínico y se aplicarán a la úlcera cutánea sin romperse. la cadena de esterilidad.

Evaluación de la eficacia: la eficacia se evaluará con el formulario de investigación clínica CBPG-DFU.

Evaluaciones de seguridad: Se recopilará información sobre todos los eventos adversos y sobre los eventos asociados con CBPG que ocurrirán durante el tratamiento. Los esfuerzos de atención y manejo brindados en cada visita de tratamiento incluirán la limpieza y evaluación de la herida y la obtención de signos vitales y un historial provisional de la herida, incluida información sobre eventos adversos, medicamentos concomitantes, nutrición y estado de soporte de peso.