ECT後のうつ病再発予防のためのケタミン (KEEP-WELL)

設計: このパイロット トライアルには 2 つのフェーズがあります。 フェーズ 1 は、ECT に紹介された大うつ病性障害 (DSM-IV 基準) の患者のコホートを募集する前向きオープン研究です。 その後、レスポンダーであると特定された患者は、フェーズ 2 に参加するよう招待されます。 これらの結果は、無作為化に対する完全なインフォームド コンセントを完了した参加者を表しています。 同意を得た ECT レスポンダーは、週 1 回のケタミンまたはミダゾラム注入の 4 週間のコースに 1:1 の比率でランダムに割り当てられ、定期的なケアが継続されました。 参加者は、再発がいつ発生したかを特定するために、ECT 後 6 か月にわたって追跡調査されました。

無作為化と盲検化: 無作為化パイロット試験では、ベースライン データ収集後に ECT レスポンダーが無作為化されました。 患者と評価者は、治療の割り当てを知らされていませんでした。 ケタミン/ミダゾラム注入を管理する麻酔科医は盲目ではありませんが、評価やデータ分析には関与しません。 ランダムに並べ替えられたブロックを使用したコンピューター化されたランダム割り当ては、独立して行われます。

参加者：

包含基準：単極性大うつ病性障害（DSM-IV）、うつ病の24項目のハミルトン評価尺度（HRSD-24）スコアが21以上で、ECTに紹介された18歳以上の患者は、オープンフェーズに参加するよう招待されます1.患者は身体検査、定期的な血液学および生化学検査、およびECTまたはケタミンで治療する能力に影響を与える可能性のある病状をスクリーニングするためのECGを受けます。 無作為化されたフェーズ 2 では、患者は (i) フェーズ 1 で実質的な ECT コース (すなわち、少なくとも 5 回のセッション) を受け、(ii) 少なくとも応答基準 (すなわち、 ベースラインから HRSD-24 スコアが 60% 以上減少し、週 2 回の連続評価でスコアが 16 以下)、(iii) 外来治療日に 24 時間一緒にいられる指名された成人がいる、(iv) Mini -精神状態検査（MMSE）スコアが24以上、および（v）インフォームドコンセントを提供できる。 患者は、コンサルタントの精神科医の処方に従って、定期的な向精神薬やその他の投薬を続けます。 これは、補助的なケタミンが日常の臨床診療で使用される条件を反映しており、それによって将来の決定的な試験の一般化と外部的妥当性を高めます。

除外基準は次のとおりです。患者を医学的に全身麻酔、ECT、またはケタミンに不適格にする状態。積極的な自殺願望;認知症;双極性障害、心的外傷後ストレス障害、またはその他の軸1の診断の生涯歴;過去6か月のECT;過去6か月間のアルコール/薬物乱用;妊娠;同意できない/拒否。

患者には、口頭および完全な書面による情報が提供され、書面によるインフォームドコンセントを提供するよう求められます。

介入: 説明を参照してください

結果 プロセスの結果

パイロット試験の結果の焦点は、試験プロセスにあり、主要な臨床結果の評価は二次的なものです。これは、パイロット自体が有効性を測定するようには設計されていないためです。 将来の決定的なケタミン再発防止試験に情報を提供するプロセスの結果には、次の情報が含まれます。

• 採用方法と率
• 無作為化される参加者の意欲
• 評価を完了する参加者の意欲
• 無作為化
• 目隠し成功
• ケタミン注入のコースを管理する能力
• ECTレスポンダー集団におけるケタミン注入の医学的安全性と受容性
• 有害な解離性および精神医学的イベントの発生率
• 割り当てられた治療の遵守
• フォローアップの遵守
• 治療をやめた理由
• フォローアップから脱落する理由
• ケタミン群とミダゾラム群の 6 か月再発率の差の 95% 信頼区間は、将来の決定的な試験の検出力計算に役立ちます

臨床転帰:

以下は、ベースライン、治療中、治療終了、および追跡データを取得するために使用されます。 ほとんどは、うつ病、ECT、またはケタミンの研究で自分自身や他の人が使用する標準的な尺度です. 評価者は、募集開始前にすべての測定値についてトレーニングを受けます。

(i) 診断および治療歴: 大うつ病性障害の診断は、DSM-IV Axis I Disorders (SCID) の構造化臨床面接の気分エピソード モジュールを使用して確認されます。 コロンビア抗うつ薬治療履歴フォーム (ATHF) を使用して、インデックス エピソード治療の詳細を取得し、治療抵抗性の尺度を提供します。利き手は、エジンバラ利き手アンケートで記録されます。 National Adult Reading Test (NART) は、病前の能力を測定します。

患者のインタビューとケースノートのレビューからの追加のベースラインデータには、年齢、性別、体重、身長、職業、学歴、インデックスうつ病エピソードの期間、以前のうつ病エピソードの数、以前のECT、医学的疾患と外科的治療の履歴、個人的なアルコール/薬物依存の家族歴、精神病症状の存在（SCIDによって検出）、および現在の投薬およびその他の治療。 フェーズ 1 と 2 の間の投薬の変更は、フォローアップのインタビューで記録されます。

(ii) うつ病の転帰: ベースラインの臨床尺度は、うつ病のハミルトン評価尺度でうつ病がないことです。 フェーズ 1 に入るには、患者のスコアが 21 以上である必要があります。 ECT への反応は、ベースラインの HRSD-24 から 60% 以上の減少を達成し、週 2 回の評価で 16 以下のスコアを達成することとして定義されます。 寛解基準は、HRSD がベースラインから 60% 以上減少し、週 2 回の評価でスコアが 10 以下であることです。 患者は、第 2 相パイロット試験に参加するために少なくとも反応を達成し、ここに記載する必要があります。

主要な臨床結果の尺度は、客観的に評価された 24 項目のハミルトンうつ病評価尺度 (HRSD-24) を使用して測定された 6 か月での再発率です。 再発の基準は、ベースラインの第 2 相スコアと比較して HRSD-24 が 10 ポイント以上増加し、さらに HRSD が 16 以上であることです。さらに、HRSD の増加は 1 週間後も維持する必要があります (必要に応じて、追加のフォローアップが手配されます)。 入院、追加の ECT、および意図的な自傷行為/自殺も再発を構成します。 これらのイベントのタイミングが記録されます。

ベースラインおよび毎週の治療内コース HRSD-24スコアは、フェーズ1および2の治療期間中に取得されます。フェーズ2の注入セッション中、HRSD-24スコアは注入開始の60分前と+120および+で取得されますその後240分。 睡眠と食欲項目のベースライン スコアは、1 日以内に繰り返される測定のために維持されます。 +240 HRSD-24 スコアは、フォローアップ第 4 週までの毎週の ECT 後スコアとして機能します。6 か月のフォローアップ中、6、8、12、20、および 26 週にうつ病の測定が繰り返されます。 主観的な気分の評価は、うつ病の症状のクイックインベントリ、自己報告バージョン（QIDS-SR16）を使用して、上記の時点で測定されます。

(iii) 認知アウトカム: 重度のうつ病患者にとって、認知検査は困難な場合があります。 患者が研究期間全体を通して試験にとどまるよう奨励されることが重要であり、評価者には多くの機転が必要です。 HRSD-24での採点を優先します。 最近のメタ分析では、ECT が最も顕著な亜急性 (すなわち、 コース後 0 ～ 3 日) 言語記憶 (単語リストの想起の遅延) および前頭実行機能への悪影響。 ケタミンの麻酔下用量は、方向性、集中力、作業およびエピソード記憶に問題を引き起こす可能性がありますが、これらは注入を開始してから2時間以内に解決します. ECTレスポンダーの認知に対するケタミンの影響に関する公開データはありません。 フェーズ 1 (前後の ECT コース。後者はフェーズ 2 のベースラインとして機能します) とフェーズ 2 (1 回目と 4 回目の注入の 1 日後、6 か月後) では、次のバッテリーを使用します。 並列バージョンは、練習効果を減らすために使用されます。

1. 全体的な認知は、改訂された Addenbrooke の認知検査 (ACE-R; 3 つの並行バージョン) で評価され、Mini-Mental State Examination (MMSE) と言語の流暢さのスコアも生成されます。 ACE-R は、合計スコア (最大 = 100) と認知のさまざまな側面のサブスケール スコアを提供し、うつ病の認知を研究するために使用され、ECT 中に自分自身で使用されています。
2. 前方および後方数字スパン - 即時短期記憶、注意および作業記憶
3. トレイル メイキング テスト (パート A) - 運動速度と精神運動速度
4. 前頭実行機能は、トレイル メイキング テスト (パート B) に加えて、文字とカテゴリの言語の流暢さによって評価されます。
5. 前向性言語記憶は、Buschke Selective Reminding Test の Free and Cued Selective Reminding Test バリアント (即時および遅延想起) を使用してテストされます。
6. 自伝的情報の逆行性記憶喪失を測定するために、コペルマン自伝的記憶インタビュー (K-AMI) を使用します。

(iv) ケタミンの精神模倣効果と有害事象: ケタミンの急性精神模倣効果は、通常、短命であり、注入期間に限定され、1 時間以内に解決します。 それらには、解離性および精神症状が含まれます。 以前のケタミン試験に沿って、臨床医が管理する解離状態スケール（CADSS）で解離効果、簡易精神医学評価スケール（BPRS; 4項目の陽性症状サブスケール）で精神模倣効果を測定し、ヤングマニア評価で気分の高揚を測定します。スケール (YMRS; ムード アイテム)。 これらの効果は、ケタミン注入の前、注入中 (+35 ～ 40 分)、および注入後 (+240 分) に測定されます。 副作用の患者評価目録は、同じ時点での患者による他の一般的な有害事象を記録するために使用されます。

すべての有害な医学的、精神模倣的、および一般的なイベントは、試験運営およびデータ監視委員会に報告されます。

統計的方法 正式なサンプルサイズの計算は、このパイロット試験には適していません。 パイロット試験データは、少なくとも1回の注入を完了したすべての患者について、治療意図に基づいて分析されます。 データ分析は、割り当てを盲検化して実行されます。