急性神経損傷患者に対するトルバプタン

低ナトリウム血症は、急性脳損傷後の数日から数週間で急性脳損傷患者に頻繁に発生し、有害な転帰に寄与する可能性があります (1)。 さらに、低ナトリウム血症は、神経学的機能障害を悪化させ、神経学的評価を複雑にし、動員やリハビリテーションの努力を損なう可能性のある歩行機能障害などの神経学的症状の一因となる可能性があります。 厳密な正常ナトリウム血症 (135 ～ 145 meq/dl の血清 Na レベル) は、急性脳損傷のほとんどの患者の目標です。

さまざまな研究により、SIADH (不適切な抗利尿ホルモン分泌症候群) が、急性神経損傷患者における低ナトリウム血症の最も頻繁な原因であることが示されています (1-4)。 しかし、輸液制限などのSIADHに対して最も頻繁に推奨される標準療法は、多くの場合、実用的ではないか、反対の指示があるか、または神経臨界患者に実施することが不可能です。 たとえば、くも膜下出血 (SAH) で入院した患者は、血管痙攣を予防するために、正常な状態を維持する必要があります。多くの場合、血管痙攣を引き起こす可能性があるため、血液量減少の短いエピソードでも防ぐために大量の液体が必要です [5-8]。

したがって、多くの患者は高張食塩水で治療されており、これは通常は効果的ですが、心機能障害の可能性 (悪化) を伴う循環血液量増加の代償があります (これは、急性脳損傷患者、特に SAH 患者にも非常に頻繁に発生します)。 さらに、高張食塩水を使用すると、中心静脈アクセスと ICU モニタリングが必要になる場合があり、それ以外の場合は安定している患者のステップダウンユニットへの転送が妨げられます。

治験責任医師らは、水尿症を促進する経口 ADH 拮抗薬であるトルバプタン (Samsca) を、神経学的および血行力学的に安定しており、急性神経損傷および SIADH が疑われる患者の治療薬として使用することを計画しています。 この薬剤は現在、SIADH 患者への 1 か月間の使用が承認されており、急性脳損傷の患者は、数日から数週間で一時的な SIADH を発症するため、トルバプタンは理論的にはこの集団に合わせて作られます。 しかし、神経障害患者におけるトルバプタンの使用経験は非常に限られています。 現在の地元の病院のプロトコルでは、急性脳損傷のすべての患者で正常ナトリウム血症を維持することが求められています（高ナトリウム血症を誘発するために高張食塩水で治療されている脳浮腫の患者を除く）。 低ナトリウム血症は通常、この時点で高張食塩水で治療されます。

研究者らは、SIADH を発症して神経 ICU に入院した患者、低ナトリウム血症を修正するために最初に投与された高張食塩水の中止後に低ナトリウム血症が再発した患者、および数日で低ナトリウム血症を発症した神経学的に安定した患者にトルバプタンを使用することを目指しています入学後1週間。 トルバプタンは 3 日間投与され、その後 DC 投与されますが、ナトリウム濃度が 135 meq を下回った場合はすぐに再開されます。 最大治療期間は 14 日間です。

注意の重要なポイントは、患者が十分な水分摂取を摂取することであり、食べたり飲んだりできる場合は経口、静脈内投与、またはその両方の組み合わせのいずれかです。 最低水分摂取量は、24 時間あたり 2500 ml でなければなりません。通常、特に SAH 患者では摂取量が多くなります。 したがって、水分摂取/水分投与は綿密に監視されます。 実際には、すべての患者は、経口摂取とは別に、80 ～ 100 ml の持続的な IV 注入を受けます。

低ナトリウム血症を発症した急性脳損傷患者ではすでに標準的な慣行であるように、ナトリウムレベルは4〜6時間ごとにチェックされます.

主要評価項目: ナトリウムレベルの正常化 (レベル 135-145 meq/dl)。 副次評価項目: 1. 血管痙攣の発生率。 2.肺水腫の発生率（胸部X線での浮腫の証拠として定義）; 3. ICU での滞在期間を含む臨床転帰。

安全性 肝臓の酵素は監視されます。これは、病気の進行を遅らせるためにトルバプタンが使用された常染色体優性多発性嚢胞腎の患者を対象とした研究で、トルバプタンの高用量 (120 mg) の長期 (3 か月) 投与が、一部の患者では、OT と PT の (可逆的な) 上昇、まれにビリルビンの上昇 (9)。 しかし、多発性嚢胞腎のない患者を対象にトルバプタンを最大 60 mg の用量で 1 年間使用したこれまでの研究では、肝酵素の上昇は報告されていません (10-11)。 使用する最高用量は 45 mg で、最大期間は 2 週間です。

トルバプタンは現在、地域の神経科 ICU での日常診療で時折使用されています。 43 人の患者 (34 人が SAH、5 人が ICH、2 人が AIS、2 人が脳腫瘍手術後) のデータを検討したところ、この薬は、副作用が認められることなく、使用された患者の低ナトリウム血症をうまく制御したことが示されました (12)。 平均ナトリウムレベルは、治療前は 129.4 meq で、48 時間以内に 135.8 meq に増加しました。 治療期間の中央値は 5 日 (平均 4.3 日) でした。 重大な副作用は認められませんでした。 注目すべきは、これらの患者全員で自由な水分摂取が保証されたことです。

対象となる患者集団と数。 急性神経損傷の合計80人の患者。くも膜下出血患者 30 人、頭蓋内出血患者 10 人、急性虚血性脳卒中患者 10 人、外傷性脳損傷患者 10 人、選択的脳神経外科的介入を受けた患者 10 人。

包含基準。

• 血液量異常または血液量亢進性低ナトリウム血症の患者：血清Na <135 meq/dl
• 尿中ナトリウム排泄量が異常に多い

除外基準。

• 臨床的に明らかな血液量減少性低ナトリウム血症
• 最近の心筋梗塞または心臓手術
• 持続性心室頻拍または細動
• 収縮期血圧が90mmHg未満
• 1デシリットルあたり3mg以上の血清クレアチニン濃度
• 肝疾患の病歴または生化学的証拠
• -血清ナトリウム濃度が1リットルあたり120ミリモル未満で、神経学的障害に関連している
• 尿路閉塞
• 安全に中止できない他の利尿薬（フロセミド、ブリネックス、ヒドロクロルチアジド）の使用
• -高張生理食塩水の併用（トルバプタン投与の最初の投与から1時間以内に高張が中止された場合、事前の使用はOK）.
• 慢性SIADHの病歴または他の原因による既知の慢性低ナトリウム血症（例えば、 心不全）
• コントロールされていない甲状腺機能低下症または副腎不全
• 平均余命が6か月未満の重度の合併症
• CMOステータス