급성 신경 손상 환자를 위한 톨밥탄

저나트륨혈증은 급성 뇌 손상 후 수일에서 수주 사이에 급성 뇌 손상 환자에서 자주 발생하며 불리한 결과에 기여할 수 있습니다(1). 또한, 저나트륨혈증은 신경학적 기능 장애를 악화시키고, 신경학적 평가를 복잡하게 하며, 보행 장애와 같은 신경학적 증상에 기여하여 이동 및 재활 노력을 손상시킬 수 있습니다. 엄격한 정상 나트륨혈증(135~145 meq/dl 사이의 혈청 Na 수치)은 대부분의 급성 뇌 손상 환자의 목표입니다.

다양한 연구에서 SIADH(항이뇨 호르몬 부적절 분비 증후군)가 급성 신경 손상 환자에서 저나트륨혈증의 가장 흔한 원인이라는 것이 밝혀졌습니다(1-4). 그러나 SIADH에 대해 가장 자주 권장되는 수액 제한과 같은 표준 요법은 종종 비실용적이거나 반대 지시가 있거나 신경 중증 환자에게 시행하기 불가능합니다. 예를 들어, 지주막하 출혈(SAH)로 입원한 환자는 혈관 경련을 예방하기 위해 진액 상태를 유지해야 합니다. 혈관 경련을 유발할 수 있기 때문에 종종 저혈량증의 짧은 에피소드를 예방하기 위해 많은 양의 체액이 필요합니다[5-8].

따라서 많은 환자들이 고장성 식염수로 치료되는데, 이는 일반적으로 효과적이지만 가능한(악화되는) 심장 기능 장애(급성 뇌 손상 환자, 특히 SAH 환자에서 매우 자주 발생)와 함께 과다혈량증을 유발하는 대가를 치릅니다. 또한 고장 식염수를 사용하면 중심정맥 접근 및 ICU 모니터링이 필요할 수 있으므로 안정적인 환자의 경우 강압식 병동으로 이송하는 것을 방지할 수 있습니다.

연구자들은 급성 신경학적 손상 및 SIADH가 의심되는 신경학적 및 혈류역학적으로 안정적인 환자를 치료하기 위한 제제로 수액뇨를 촉진하는 경구용 ADH 길항제인 Tolvaptan(Samsca)을 사용할 계획입니다. 이 약물은 현재 SIADH 환자에게 1개월 사용이 승인되었고 급성 뇌 손상 환자는 며칠에서 몇 주 동안 일시적인 SIADH가 발생하므로 이론적으로 Tolvaptan은 이 인구에 맞게 맞춤 제작될 것입니다. 그러나 신경 중증 환자에 대한 Tolvaptan의 경험은 매우 제한적입니다. 현재 지역 병원 프로토콜은 급성 뇌 손상이 있는 모든 환자에서 정상 나트륨혈증을 유지하도록 요구합니다(고나트륨혈증을 유발하기 위해 고장성 식염수로 치료받는 뇌부종 환자는 제외). 저나트륨혈증은 보통 이 시기에 고장성 식염수로 치료합니다.

연구자들은 저나트륨혈증을 교정하기 위해 초기에 투여한 고장성 식염수를 중단한 후 저나트륨혈증이 재발한 SIADH가 발생하여 신경계 중환자실에 입원한 환자와 저나트륨혈증이 발생하는 신경학적으로 안정한 환자(최대 일주일) 입학 후. Tolvaptan은 3일 동안 투여된 후 DC 투여되지만 나트륨 수치가 135meq 미만으로 떨어지면 즉시 다시 시작됩니다. 최대 치료 기간은 14일입니다.

주의할 점은 환자가 먹고 마실 수 있는 경우 입으로, 정맥 투여를 통해 또는 두 가지 모두를 통해 충분한 수분 섭취를 받는 것입니다. 최소 수분 섭취량은 24시간당 2500ml여야 합니다. 일반적으로 특히 SAH 환자의 경우 섭취량이 더 많습니다. 따라서 수분 섭취/수액 관리를 면밀히 모니터링합니다. 실제로 모든 환자는 경구 섭취량과 별도로 80-100ml를 지속적으로 정맥주사합니다.

나트륨 수치는 저나트륨혈증이 발병하는 급성 뇌손상 환자에서 이미 표준 관행으로 4-6시간마다 확인됩니다.

1차 평가변수: 나트륨 수준의 정상화(수준 135-145 meq/dl). 2차 평가변수: 1. 혈관경련 발생; 2. 폐부종 발생(흉부 X선에서 부종의 증거로 정의됨); 3. ICU 체류 기간을 포함한 임상 결과.

톨밥탄이 질병의 진행을 늦추기 위해 사용된 상염색체 우성 다낭성 신장 질환 환자에 대한 연구가 톨밥탄 고용량(120mg)의 장기간(3개월) 투여가 OT 및 PT의 (가역적) 상승, 드물게 일부 환자의 빌리루빈 증가(9). 그러나 다낭성 신장 질환이 없는 환자에게 1년 동안 최대 60mg의 Tolvaptan 용량을 사용한 이전 연구에서는 간 효소 상승이 보고되지 않았습니다(10-11). 사용되는 최고 용량은 45mg이며 최대 기간은 2주입니다.

Tolvaptan은 현재 국소 신경 ICU의 일상적인 임상 실습에서 가끔 사용됩니다. 43명의 환자(SAH 34명, ICH 5명, AIS 2명, 뇌종양 수술 후 2명)에 대한 데이터를 검토한 결과, 약물이 부작용 없이 사용된 환자의 저나트륨혈증을 성공적으로 조절한 것으로 나타났습니다(12). 평균 나트륨 수치는 치료 전 129.4meq였으며 48시간 이내에 135.8meq로 증가했습니다. 평균 치료기간은 5일(평균 4.3일)이었다. 유의미한 부작용은 관찰되지 않았습니다. 주목할 점은 이 환자들 모두에서 자유 수액 섭취가 보장되었다는 것입니다.

대상 환자 인구 및 수. 급성 신경 손상 환자 총 80명; 지주막하 출혈 환자 최소 30명, 두개내 출혈 환자 10명, 급성 허혈성 뇌졸중 환자 10명, 외상성 뇌손상 환자 10명, 선택적 신경외과적 개입을 받은 환자 10명.

포함 기준.

• 정상혈량성 또는 고혈량성 저나트륨혈증 환자: 혈청 Na <135 meq/dl
• 부적절하게 높은 요중 나트륨 배설

제외 기준.

• 임상적으로 명백한 저혈량성 저나트륨혈증
• 최근 심근 경색 또는 심장 수술
• 지속적인 심실 빈맥 또는 세동
• 수축기 혈압 90mmHg 미만
• 데시리터당 3mg 이상의 혈청 크레아티닌 농도
• 간 질환의 병력 또는 생화학적 증거
• 신경 장애와 관련하여 리터당 120mmol 미만의 혈청 나트륨 농도
• 요로 폐쇄
• 안전하게 중단할 수 없는 다른 이뇨제(푸로세마이드, 뷰리넥스, 히드로클로르티아지드)의 사용
• 고장 식염수의 병용 사용(Tolvaptan 투여의 첫 번째 투여 후 1시간 이내에 고장이 중단된 경우 사전 사용 OK).
• 만성 SIADH 병력 또는 다른 원인으로 알려진 만성 저나트륨혈증(예: 심부전)
• 조절되지 않는 갑상선 기능 저하증 또는 부신 기능 부전
• 기대 수명이 6개월 미만인 심각한 동반 질환
• CMO 상태