重度の外傷における視神経超音波検査 (ONUS-TBI)

背景と根拠:

外傷性脳損傷 (TBI) は、米国 (米国) とインドの両方で蔓延している公衆衛生上の問題です。 外傷は、インドの 20 ～ 40 歳の年齢層における主な死因であると推定されており、毎年国内総生産 (GDP) の 2 ～ 3% の損失を占めています。 インドでのTBIの発生率は世界で最も高く、自動車密度の急速な増加とともに急速に増加しています。 米国と比較して、インドでTBI後に報告された予後不良は、未発達の入院前ケア、適切な医療機関への輸送の問題、外傷治療のためのセンターの限られた利用可能性、適切な訓練と専門知識の欠如、および欠如を含むいくつかの要因に起因する可能性があります。先進国で広く受け入れられているTBIケアの基準の適用。 過去 20 年間、米国とヨーロッパにおける TBI の管理は、Brain Trauma Foundation (BTF) によって開発されたガイドラインに集中してきました。 Glasgow Coma Scale <8 によって定義される重度の外傷性脳損傷は、最悪の予後を示し、インドからの報告では死亡率が 30-40% であるのに対し、米国では 10-20% です。 頭蓋内圧 (ICP) の監視は、重度の外傷性脳損傷の管理に不可欠な部分であり、BTF は、適切な候補者の ICP を監視し、さまざまな治療オプションを使用して ICP を 20 ～ 25mmHg 未満に維持することを推奨しています。 この推奨の理論的根拠は、ICP>20mmHg は臨床的な神経学的低下と関連し、脳灌流圧 [平均動脈圧 (MAP) - ICP] <50mmHg は神経学的転帰の悪化と関連しているという事実にあります。 重要なことに、TBI を調べる研究では、ICP モニタリングを使用しないと 2 週間の死亡率が増加することが示されています。 さらに、ICP>25mmHgの治療を含むICPの管理に関するガイドラインの順守は、ニューヨーク州の死亡率の大幅な低下と関連しています。

米国では標準治療として広く受け入れられていますが、発展途上国では侵襲的 ICP は標準治療とは見なされていません。 むしろ、臨床的均衡は、これらの地域で ICP を測定する最良の方法であると考えられています。 ボリビアとエクアドルで実施されたランダム化比較試験では、侵襲的 ICP モニタリングに基づく管理プロトコルと侵襲的モニタリングを使用しない管理プロトコルを比較した結果、神経学的転帰に差がないことが示されました。 この試験は、両群の介入間の他の重要な違いによって混乱している可能性がありますが、侵襲的モニタリングが発展途上国における現在の標準治療ではないという事実を示しています. 発展途上国における侵襲的 ICP モニタリングの適切な役割と適応症については議論の余地があるかもしれませんが、他の研究で観察された適切な ICP 管理と死亡率との強い関連性は、低コストで低コストのモニタリングに対する緊急の満たされていないニーズが存在することを示唆しています。 TBI 後の生命を脅かす ICP の増加を検出するための侵襲的モニタリングに代わるリスク、非侵襲的、ポイントオブケアの代替。 このようなツールの必要性は、侵襲的モニタリングがほとんど利用できない発展途上国で最大になる可能性がありますが、検証済みの非侵襲的 ICP モニターは、頭蓋内留置のリスクを潜在的に減少させる上で、米国でも大きな価値があります。侵襲的モニタリングのコスト。 視神経超音波 (ONUS) は、生命を脅かす頭蓋内圧亢進症を検出するための有望な非侵襲的ツールですが、ICP の継続的または定量的な測定ではなく、侵襲的モニタリングを完全に置き換えることはほとんどありません。 ONUS などの非侵襲的診断ツールの最大の潜在的価値は、スクリーニング ツールとして機能して、救命処置の早期開始を可能にし、侵襲的モニタリングに関連するリスクと費用の負担を軽減することです。 スクリーニングツールとして、頭蓋内圧亢進症の検出の感度は高くする必要がありますが、中等度の特異性が許容される場合があります.治療介入に対する反応。 非侵襲的評価ツールを使用して、ICP の上昇による死亡のリスクがある患者を早期に特定することで、医療提供者は早期に治療を開始し、限られたリソースをこれらのリスクの高い個人に向けることができるようになる可能性があります。

目的：

目的 1: 受信者動作特性 (ROC) 曲線を使用して、インド人患者の頭蓋内圧亢進 (ICP) を検出するための最適な視神経鞘径 (ONSD) 測定値を決定すること。 、スクリーニング ツールに応じて。

仮説 - ONSD 閾値は、ICP の上昇 (>25mmHg) を検出するための許容可能な特異性 (>80%) で真陽性率 (>0.98) を最大化するように特定されます。

目的 2: 視神経鞘の直径が、重度の外傷性脳損傷後の治療強度レベル、院内死亡率、退院時の機能転帰を予測するかどうかを評価すること。

仮説 - TBI患者の最初の48時間以内に測定された視神経鞘の最大直径は、治療強度レベル、入院中の死亡率、および退院時の機能的転帰に関連します。

研究環境: ニューデリーの全インド医科学研究所 (AIIMS) にある Jai Prakash Narayan Apex Trauma Center (JPNATC) は、ニューデリーだけでなく、国内の他の地域からの TBI の頂点紹介センターです。 30 のトリアージと 36 の ICU ベッドがあり、毎年 300 ～ 600 人の重症外傷性脳損傷患者が入院しています。