Échographie du nerf optique dans les lésions traumatiques graves (ONUS-TBI)

Contexte et justification:

Le traumatisme crânien (TBI) est un problème de santé publique aux proportions épidémiques aux États-Unis (É.-U.) et en Inde. On estime que les traumatismes sont la principale cause de décès dans le groupe d'âge 20-40 ans en Inde et représentent une perte de 2 à 3 % du produit intérieur brut (PIB) chaque année. L'incidence du TBI en Inde est parmi les plus élevées au monde et augmente rapidement avec une augmentation rapide de la densité automobile. Par rapport aux États-Unis, les résultats médiocres signalés à la suite d'un traumatisme crânien en Inde peuvent être attribués à plusieurs facteurs, notamment des soins préhospitaliers sous-développés, des problèmes de transport vers des soins médicaux appropriés, la disponibilité limitée de centres de soins de traumatologie, le manque de formation et d'expertise appropriées et le manque d'application des normes de soins TBI largement acceptées dans le monde développé. Au cours des deux dernières décennies, la gestion des traumatismes crâniens aux États-Unis et en Europe s'est concentrée sur les lignes directrices élaborées par la Brain Trauma Foundation (BTF). Le TBI sévère, défini par une échelle de coma de Glasgow < 8, est associé au pire pronostic, avec une mortalité de 30 à 40 % dans les rapports indiens, contre 10 à 20 % aux États-Unis. La surveillance de la pression intracrânienne (PIC) fait partie intégrante de la prise en charge du TBI sévère, le BTF recommandant la surveillance de la PIC chez les candidats appropriés et le maintien de la PIC à <20-25 mmHg en utilisant une gamme d'options thérapeutiques. La justification de cette recommandation réside dans le fait qu'une ICP > 20 mmHg est associée à un déclin neurologique clinique et qu'une pression de perfusion cérébrale [pression artérielle moyenne (MAP) - ICP] < 50 mmHg est associée à des résultats neurologiques moins bons. Fait important, les études examinant le TBI ont démontré une augmentation de la mortalité à 2 semaines avec la non-utilisation de la surveillance ICP. De plus, le respect des directives sur la gestion de la PIC, y compris le traitement de la PIC> 25 mmHg, a été associé à une baisse significative de la mortalité dans l'État de New York.

Bien que largement acceptée comme la norme de soins aux États-Unis, la PCI invasive n'est pas considérée comme la norme de soins dans le monde en développement. Au contraire, l'équilibre clinique est considéré comme existant sur la meilleure façon de mesurer l'ICP dans ces régions. Un essai contrôlé randomisé réalisé en Bolivie et en Équateur comparant un protocole de gestion invasif basé sur la surveillance ICP avec un protocole de gestion sans surveillance invasive n'a démontré aucune différence dans les résultats neurologiques. Bien que cet essai ait pu être confondu par d'autres différences importantes entre les interventions dans les deux bras, il illustre le fait que la surveillance invasive n'est pas la norme actuelle de soins dans le monde en développement. Alors que le rôle approprié et les indications de la surveillance invasive de la PIC dans le monde en développement peuvent être un sujet de débat, la forte association entre la gestion appropriée de la PIC et la mortalité observée dans d'autres études suggère qu'il existe un besoin urgent et non satisfait pour un système à faible coût et à faible coût. risque, alternative non invasive au point de service à la surveillance invasive pour la détection des augmentations potentiellement mortelles de la PIC après un TBI. Alors que le besoin d'un tel outil peut être plus grand dans le monde en développement, où la surveillance invasive est généralement indisponible, un moniteur ICP non invasif validé serait également d'une grande valeur aux États-Unis, en réduisant potentiellement les risques de placement intracrânien ainsi que les coûts de la surveillance invasive. Bien que l'échographie du nerf optique (ONUS) soit un outil non invasif prometteur pour la détection de l'hypertension intracrânienne menaçant le pronostic vital, il ne s'agit ni d'une mesure continue ni quantitative de l'ICP et il est peu probable qu'elle remplace entièrement la surveillance invasive. La plus grande valeur potentielle d'un outil de diagnostic non invasif tel que l'ONUS peut être de fonctionner comme un outil de dépistage pour permettre l'initiation précoce de mesures de traitement salvatrices et pour réduire le fardeau des risques et des dépenses associés à la surveillance invasive. En tant qu'outil de dépistage, la sensibilité pour la détection de l'hypertension intracrânienne devra être élevée, tandis qu'une spécificité modérée peut être acceptable, car une mesure non invasive suggérant une probabilité accrue d'ICP élevée conduira probablement à la mise en place d'un moniteur d'ICP invasif à suivre la réponse à l'intervention thérapeutique. L'identification précoce des patients à risque de décès par ICP élevée à l'aide d'outils d'évaluation non invasifs peut permettre aux prestataires de commencer le traitement plus tôt et de cibler des ressources limitées vers ces personnes à haut risque.

Objectif:

Objectif 1 : Déterminer la mesure optimale du diamètre de la gaine du nerf optique (ONSD) pour la détection de l'augmentation de la pression intracrânienne (ICP) chez les patients indiens à l'aide des courbes Receiver Operating Characteristic (ROC), en mettant l'accent sur un seuil avec une sensibilité élevée et une spécificité acceptable , comme approprié pour un outil de dépistage.

Hypothèse - Un seuil ONSD sera identifié pour maximiser le taux de vrais positifs (>0,98) avec une spécificité acceptable (>80%) pour la détection d'une PIC élevée (>25mmHg).

Objectif 2 : Évaluer si le diamètre de la gaine du nerf optique prédit le niveau d'intensité thérapeutique, la mortalité hospitalière et le résultat fonctionnel de sortie suite à un traumatisme crânien grave.

Hypothèse - Le diamètre de gaine du nerf optique mesuré le plus élevé au cours des 48 premières heures chez un patient atteint de TBI sera associé au niveau d'intensité thérapeutique, à la mortalité pendant l'hospitalisation et au résultat fonctionnel de sortie.

Cadre de l'étude : Le Jai Prakash Narayan Apex Trauma Center (JPNATC) du All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), New Delhi, est le centre de référence pour le TBI à New Delhi ainsi que dans une grande partie du reste du pays. Il compte 30 lits de triage et 36 lits de soins intensifs, avec 300 à 600 admissions pour TBI graves chaque année.