Optisk nerve-ultralyd ved svær traumatisk skade (ONUS-TBI)

Baggrund og begrundelse:

Traumatisk hjerneskade (TBI) er et folkesundhedsproblem af epidemiske proportioner både i USA (USA) og Indien. Traumer anslås at være den hyppigste dødsårsag i aldersgruppen 20-40 år i Indien og tegner sig for et tab på 2-3% af bruttonationalproduktet (BNP) hvert år. Forekomsten af ​​TBI i Indien er blandt de højeste i verden og stiger hurtigt sammen med en hurtig stigning i bilernes tæthed. Sammenlignet med USA kan dårlige resultater rapporteret efter TBI i Indien tilskrives flere faktorer, herunder underudviklet præhospital pleje, problemer med transport til passende lægehjælp, begrænset tilgængelighed af centre for traumebehandling, mangel på passende uddannelse og ekspertise og mangel anvendelse af standarder for TBI-pleje, der er bredt accepteret i den udviklede verden. I løbet af de sidste to årtier har ledelsen af ​​TBI i USA og Europa fokuseret på retningslinjerne udviklet af Brain Trauma Foundation (BTF). Alvorlig TBI, defineret ved en Glasgow Coma Scale <8, har den værste prognose med en dødelighed på 30-40% i rapporter fra Indien sammenlignet med 10-20% i USA. Overvågning af det intrakranielle tryk (ICP) er en integreret del af håndteringen af ​​svær TBI, hvor BTF anbefaler monitorering af ICP hos passende kandidater og opretholdelse af ICP ved <20-25 mmHg ved hjælp af en række terapeutiske muligheder. Begrundelsen for denne anbefaling ligger i, at ICP>20mmHg er forbundet med klinisk neurologisk fald, og at Cerebral Perfusion Pressure [Mean Arterial Pressure (MAP) - ICP] <50mmHg er forbundet med værre neurologiske resultater. Det er vigtigt, at undersøgelser, der undersøger TBI, har vist en stigning i 2-ugers dødelighed med manglende brug af ICP-monitorering. Desuden har overholdelse af retningslinjer for håndtering af ICP, herunder behandling af ICP>25 mmHg, været forbundet med et betydeligt fald i dødeligheden i staten New York.

Selvom det er bredt accepteret som standarden for pleje i USA, betragtes invasiv ICP ikke som standarden for pleje i udviklingslandene. Snarere anses klinisk ligevægt for at eksistere på den bedste måde at måle ICP i disse regioner. Et randomiseret kontrolleret forsøg udført i Bolivia og Ecuador, der sammenlignede en invasiv ICP-monitoreringsbaseret styringsprotokol med en styringsprotokol uden invasiv overvågning, viste ingen forskel i neurologiske resultater. Selvom dette forsøg kan være blevet forvirret af andre vigtige forskelle mellem interventionerne i begge arme, illustrerer det det faktum, at invasiv overvågning ikke er den nuværende standard for pleje i udviklingslandene. Mens den passende rolle og indikationer for invasiv ICP-overvågning i udviklingslandene kan være et spørgsmål om debat, tyder den stærke sammenhæng mellem passende ICP-håndtering og dødelighed observeret i andre undersøgelser på, at der er et presserende, udækket behov for en billig, lav- risiko, ikke-invasiv, point-of-care alternativ til invasiv monitorering til påvisning af livstruende stigninger i ICP efter TBI. Mens behovet for et sådant værktøj kan være størst i udviklingslandene, hvor invasiv overvågning for det meste ikke er tilgængelig, ville en valideret ikke-invasiv ICP-monitor også være af stor værdi i USA, hvilket potentielt kan mindske risikoen for intrakraniel anbringelse samt omkostningerne ved invasiv overvågning. Mens optisk nerve-ultralyd (ONUS) er et lovende ikke-invasivt værktøj til påvisning af livstruende intrakraniel hypertension, er det hverken et kontinuerligt eller kvantitativt mål for ICP og vil sandsynligvis ikke helt erstatte invasiv overvågning. Den største potentielle værdi af et ikke-invasivt diagnostisk værktøj som ONUS kan være at fungere som et screeningsværktøj, der muliggør tidlig påbegyndelse af livreddende behandlingsforanstaltninger og for at mindske risiko- og omkostningerne forbundet med invasiv overvågning. Som et screeningsværktøj skal sensitiviteten for påvisning af intrakraniel hypertension være høj, mens en moderat specificitet kan være acceptabel, da en ikke-invasiv måling, der tyder på en øget sandsynlighed for forhøjet ICP, sandsynligvis vil føre til placeringen af ​​en invasiv ICP-monitor, der skal følges. respons på terapeutisk intervention. Tidlig identifikation af patienter med risiko for død som følge af forhøjet ICP ved hjælp af ikke-invasive vurderingsværktøjer kan give udbydere mulighed for både at påbegynde behandling tidligere og målrette begrænsede ressourcer mod disse højrisikopersoner.

Objektiv:

Formål 1: At bestemme den optimale måling af optisk nerveskedediameter (ONSD) til påvisning af forhøjet intrakranielt tryk (ICP) hos indiske patienter ved hjælp af Receiver Operating Characteristic (ROC) kurver, med vægt på en cut-off med høj sensitivitet og acceptabel specificitet , som passende for et screeningsværktøj.

Hypotese- En ONSD-tærskel vil blive identificeret for at maksimere den sande positive rate (>0,98) med acceptabel specificitet (>80%) til påvisning af forhøjet ICP (>25 mmHg).

Mål 2: At evaluere, om den optiske nerveskedediameter forudsiger Terapeutisk Intensitetsniveau, hospitalsdødelighed og funktionelt udfald efter alvorlig traumatisk hjerneskade.

Hypotese- Den højest målte optiske nerveskedediameter inden for de første 48 timer hos en patient med TBI vil være forbundet med det terapeutiske intensitetsniveau, dødelighed under hospitalsindlæggelse og funktionelt udfald.

Studiemiljø: Jai Prakash Narayan Apex Trauma Center (JPNATC) ved All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), New Delhi, er apex-henvisningscenteret for TBI i New Delhi såvel som fra store dele af resten af ​​landet. Den har 30 triage- og 36 ICU senge, med 300-600 alvorlige TBI indlæggelser hvert år.