Ultrassom do Nervo Óptico em Lesões Traumáticas Graves (ONUS-TBI)

Antecedentes e Justificativa:

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é um problema de saúde pública de proporções epidêmicas tanto nos Estados Unidos (EUA) quanto na Índia. Estima-se que o trauma seja a principal causa de morte na faixa etária de 20 a 40 anos na Índia e seja responsável por 2 a 3% da perda do produto interno bruto (PIB) a cada ano. A incidência de TCE na Índia está entre as mais altas do mundo e está aumentando rapidamente junto com um rápido aumento na densidade de automóveis. Em comparação com os Estados Unidos, os resultados ruins relatados após o TCE na Índia podem ser atribuídos a vários fatores, incluindo atendimento pré-hospitalar subdesenvolvido, problemas com transporte para atendimento médico adequado, disponibilidade limitada de centros para atendimento ao trauma, falta de treinamento e especialização adequados e falta de aplicação de padrões de tratamento de TCE amplamente aceitos no mundo desenvolvido. Nas últimas duas décadas, o tratamento do TCE nos EUA e na Europa centrou-se nas diretrizes desenvolvidas pela Brain Trauma Foundation (BTF). TCE grave, definido por uma escala de coma de Glasgow <8, carrega o pior prognóstico, com uma mortalidade de 30-40% em relatórios da Índia em comparação com 10-20% nos EUA. O monitoramento da pressão intracraniana (PIC) é parte integrante do manejo do TCE grave, com o BTF recomendando o monitoramento da PIC em candidatos apropriados e a manutenção da PIC <20-25mmHg usando uma variedade de opções terapêuticas. A justificativa para essa recomendação reside no fato de que a PIC>20mmHg está associada a declínio neurológico clínico e que a Pressão de Perfusão Cerebral [Pressão Arterial Média (PAM) - PIC] <50mmHg está associada a piores desfechos neurológicos. É importante ressaltar que os estudos que examinam o TCE demonstraram um aumento na mortalidade em 2 semanas com o não uso do monitoramento da PIC. Além disso, a adesão às diretrizes sobre o manejo da PIC, incluindo o tratamento de PIC>25mmHg, foi associada a um declínio significativo na mortalidade no estado de Nova York.

Embora amplamente aceito como o padrão de atendimento nos EUA, a ICP invasiva não é considerada o padrão de atendimento no mundo em desenvolvimento. Em vez disso, considera-se que existe um equilíbrio clínico na melhor maneira de medir a PIC nessas regiões. Um estudo randomizado controlado realizado na Bolívia e no Equador comparando um protocolo de gerenciamento baseado em monitoramento de PIC invasivo com um protocolo de gerenciamento sem monitoramento invasivo não demonstrou nenhuma diferença nos resultados neurológicos. Embora este estudo possa ter sido confundido por outras diferenças importantes entre as intervenções em ambos os braços, ele ilustra o fato de que o monitoramento invasivo não é o padrão atual de tratamento no mundo em desenvolvimento. Embora o papel e as indicações apropriadas para o monitoramento invasivo da PIC no mundo em desenvolvimento possam ser motivo de debate, a forte associação entre o manejo apropriado da PIC e a mortalidade observada em outros estudos sugere que existe uma necessidade urgente e não atendida de um método de baixo custo e baixo custo. alternativa de risco, não invasiva e local de atendimento ao monitoramento invasivo para a detecção de aumentos com risco de vida na PIC após TCE. Embora a necessidade de tal ferramenta possa ser maior no mundo em desenvolvimento, onde o monitoramento invasivo é praticamente indisponível, um monitor de ICP não invasivo validado também seria de grande valor nos EUA, diminuindo potencialmente os riscos de colocação intracraniana, bem como os custos da monitorização invasiva. Embora o ultrassom do nervo óptico (ONUS) seja uma ferramenta não invasiva promissora para a detecção de hipertensão intracraniana com risco de vida, não é uma medida contínua nem quantitativa da PIC e é improvável que substitua totalmente o monitoramento invasivo. O maior valor potencial de uma ferramenta de diagnóstico não invasiva, como o ONUS, pode ser funcionar como uma ferramenta de triagem para permitir o início precoce de medidas de tratamento que salvam vidas e diminuir a carga de risco e despesas associadas ao monitoramento invasivo. Como uma ferramenta de triagem, a sensibilidade para a detecção de hipertensão intracraniana precisará ser alta, enquanto uma especificidade moderada pode ser aceitável, uma vez que uma medição não invasiva sugerindo uma maior probabilidade de elevação da PIC provavelmente levará à colocação de um monitor de PIC invasivo para acompanhar a resposta à intervenção terapêutica. A identificação precoce de pacientes com risco de morte por PIC elevada usando ferramentas de avaliação não invasiva pode permitir que os provedores iniciem o tratamento mais cedo e direcionem recursos limitados para esses indivíduos de alto risco.

Objetivo:

Objetivo 1: Determinar a medição ideal do diâmetro da bainha do nervo óptico (ONSD) para a detecção de aumento da pressão intracraniana (PIC) em pacientes indianos usando curvas Receiver Operating Characteristic (ROC), com ênfase em um corte com alta sensibilidade e especificidade aceitável , conforme apropriado para uma ferramenta de triagem.

Hipótese- Um limiar de ONSD será identificado para maximizar a taxa de verdadeiros positivos (>0,98) com especificidade aceitável (>80%) para a detecção de ICP elevado (>25mmHg).

Objetivo 2: Avaliar se o diâmetro da bainha do nervo óptico prediz o Nível de Intensidade Terapêutica, a mortalidade intra-hospitalar e o resultado funcional da alta após lesão cerebral traumática grave.

Hipótese - O maior diâmetro da bainha do nervo óptico medido nas primeiras 48 horas em um paciente com TCE estará associado ao Nível de Intensidade Terapêutica, mortalidade durante a internação e resultado funcional na alta.

Cenário do estudo: O Jai Prakash Narayan Apex Trauma Center (JPNATC) no All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), Nova Delhi, é o centro de referência para TCE em Nova Delhi, bem como em grande parte do resto do país. Possui 30 leitos de triagem e 36 de UTI, com 300 a 600 internações por TCE grave a cada ano.