Ultrazvuk optického nervu u těžkého traumatického poranění (ONUS-TBI)

Pozadí a zdůvodnění:

Traumatické poškození mozku (TBI) je problémem veřejného zdraví epidemických rozměrů jak ve Spojených státech (USA), tak v Indii. Trauma se odhaduje jako hlavní příčina úmrtí ve věkové skupině 20-40 let v Indii a každoročně představuje 2-3% ztrátu hrubého domácího produktu (HDP). Výskyt TBI v Indii patří mezi nejvyšší na světě a rychle roste spolu s rychlým nárůstem hustoty automobilů. Ve srovnání se Spojenými státy lze špatné výsledky hlášené po TBI v Indii připsat několika faktorům, včetně nedostatečně rozvinuté přednemocniční péče, problémů s dopravou k odpovídající lékařské péči, omezené dostupnosti center pro traumatickou péči, nedostatku vhodného školení a odborných znalostí a nedostatku aplikace standardů péče o TBI široce akceptovaných ve vyspělém světě. V posledních dvou desetiletích se vedení TBI v USA a Evropě soustředilo na pokyny vyvinuté nadací pro mozkové traumaty (BTF). Těžká TBI, definovaná glasgowskou škálou kómatu <8, nese nejhorší prognózu, s úmrtností 30–40 % ve zprávách z Indie ve srovnání s 10–20 % v USA. Monitorování intrakraniálního tlaku (ICP) je nedílnou součástí léčby těžké TBI, přičemž BTF doporučuje monitorování ICP u vhodných kandidátů a udržování ICP na <20-25 mmHg pomocí řady terapeutických možností. Odůvodnění tohoto doporučení spočívá ve skutečnosti, že ICP>20 mmHg je spojeno s klinickým neurologickým poklesem a že cerebrální perfuzní tlak [střední arteriální tlak (MAP) - ICP] <50 mmHg je spojen s horšími neurologickými výsledky. Důležité je, že studie zkoumající TBI prokázaly zvýšení 2týdenní mortality při nepoužívání monitorování ICP. Navíc dodržování pokynů pro léčbu ICP, včetně léčby ICP > 25 mmHg, bylo spojeno s významným poklesem úmrtnosti ve státě New York.

I když je invazivní ICP široce přijímána jako standard péče v USA, není považována za standard péče v rozvojovém světě. Spíše se má za to, že klinická rovnováha existuje na nejlepším způsobu měření ICP v těchto oblastech. Randomizovaná kontrolovaná studie provedená v Bolívii a Ekvádoru, která porovnávala protokol léčby založený na invazivním monitorování ICP s protokolem léčby bez invazivního monitorování, neprokázala žádný rozdíl v neurologických výsledcích. I když tato studie mohla být zmatena jinými, důležitými rozdíly mezi intervencemi v obou větvích, ilustruje skutečnost, že invazivní monitorování není současným standardem péče v rozvojovém světě. Zatímco vhodná úloha a indikace invazivního monitorování ICP v rozvojovém světě mohou být předmětem diskuse, silná souvislost mezi vhodnou léčbou ICP a úmrtností pozorovaná v jiných studiích naznačuje, že existuje naléhavá, nenaplněná potřeba levného a levného rizikové, neinvazivní, místo péče alternativa k invazivnímu monitorování pro detekci život ohrožujícího zvýšení ICP po TBI. Zatímco potřeba takového nástroje může být největší v rozvojovém světě, kde je invazivní monitorování většinou nedostupné, validovaný neinvazivní ICP monitor by měl také velkou hodnotu v USA, protože by potenciálně snížil rizika intrakraniálního umístění a také náklady na invazivní monitorování. Ultrazvuk optického nervu (ONUS) je slibným neinvazivním nástrojem pro detekci život ohrožující intrakraniální hypertenze, není však kontinuálním ani kvantitativním měřítkem ICP a je nepravděpodobné, že by zcela nahradil invazivní monitorování. Největší potenciální hodnotou neinvazivního diagnostického nástroje, jako je ONUS, může být funkce jako screeningový nástroj umožňující včasné zahájení život zachraňujících léčebných opatření a snížení zátěže rizik a nákladů spojených s invazivním monitorováním. Jako screeningový nástroj bude muset být citlivost pro detekci intrakraniální hypertenze vysoká, zatímco mírná specificita může být přijatelná, protože neinvazivní měření naznačující zvýšenou pravděpodobnost zvýšeného ICP pravděpodobně povede k umístění invazivního monitoru ICP, který bude následovat. odpověď na terapeutickou intervenci. Včasná identifikace pacientů s rizikem úmrtí na zvýšenou ICP pomocí neinvazivních hodnotících nástrojů může poskytovatelům umožnit zahájit léčbu dříve a zaměřit omezené zdroje na tyto vysoce rizikové jedince.

Objektivní:

Cíl 1: Stanovit optimální měření průměru pochvy optického nervu (ONSD) pro detekci zvýšeného intrakraniálního tlaku (ICP) u indických pacientů pomocí křivek ROC (Receiver Operating Characteristic) s důrazem na cut-off s vysokou citlivostí a přijatelnou specificitou , jak je vhodné pro screeningový nástroj.

Hypotéza – Bude identifikován práh ONSD, aby se maximalizovala skutečně pozitivní četnost (>0,98) s přijatelnou specificitou (>80 %) pro detekci zvýšeného ICP (>25 mmHg).

Cíl 2: Vyhodnotit, zda průměr pouzdra zrakového nervu předpovídá úroveň terapeutické intenzity, hospitalizační mortalitu a funkční výsledek propuštění po těžkém traumatickém poranění mozku.

Hypotéza – Nejvyšší naměřený průměr pochvy zrakového nervu během prvních 48 hodin u pacienta s TBI bude spojen s úrovní terapeutické intenzity, mortalitou během hospitalizace a funkčním výsledkem propuštění.

Studijní prostředí: Jai Prakash Narayan Apex Trauma Center (JPNATC) v All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), New Delhi, je špičkovým referenčním centrem pro TBI v New Delhi, stejně jako ve většině zbytku země. Má 30 třídění a 36 lůžek na JIP, s 300-600 těžkými TBI přijetí každý rok.