Oogzenuw echografie bij ernstig traumatisch letsel (ONUS-TBI)

Achtergrond en grondgedachte:

Traumatisch hersenletsel (TBI) is een probleem voor de volksgezondheid van epidemische proporties, zowel in de Verenigde Staten (VS) als in India. Trauma is naar schatting de belangrijkste doodsoorzaak in de leeftijdsgroep 20-40 jaar in India en is goed voor 2-3% verlies aan bruto binnenlands product (BBP) per jaar. De incidentie van TBI in India behoort tot de hoogste ter wereld en neemt snel toe, samen met een snelle toename van de autodichtheid. Vergeleken met de Verenigde Staten kunnen de slechte resultaten na TBI in India worden toegeschreven aan verschillende factoren, waaronder onderontwikkelde pre-ziekenhuiszorg, problemen met vervoer naar de juiste medische hulp, beperkte beschikbaarheid van centra voor traumazorg, gebrek aan passende training en expertise en gebrek aan van de toepassing van standaarden voor TBI-zorg die algemeen worden aanvaard in de ontwikkelde wereld. De afgelopen twee decennia heeft het management van TBI in de VS en Europa zich geconcentreerd op de richtlijnen die zijn ontwikkeld door de Brain Trauma Foundation (BTF). Ernstige TBI, gedefinieerd door een Glasgow Coma Scale <8, heeft de slechtste prognose, met een mortaliteit van 30-40% in rapporten uit India vergeleken met 10-20% in de VS. Monitoring van de intracraniële druk (ICP) is een integraal onderdeel van de behandeling van ernstige TBI, waarbij de BTF monitoring van ICP bij geschikte kandidaten en handhaving van ICP op <20-25 mmHg aanbeveelt met behulp van een reeks therapeutische opties. De grondgedachte voor deze aanbeveling ligt in het feit dat ICP>20 mmHg geassocieerd is met klinische neurologische achteruitgang en dat Cerebrale Perfusiedruk [Mean Arterial Pressure (MAP) - ICP] <50 mmHg geassocieerd is met slechtere neurologische uitkomsten. Belangrijk is dat onderzoeken naar TBI een toename van de mortaliteit na 2 weken hebben aangetoond zonder gebruik van ICP-monitoring. Bovendien is het naleven van richtlijnen voor het beheer van ICP, inclusief de behandeling van ICP>25 mmHg, in verband gebracht met een significante daling van de mortaliteit in de staat New York.

Hoewel algemeen aanvaard als de zorgstandaard in de VS, wordt invasieve ICP niet beschouwd als de zorgstandaard in ontwikkelingslanden. In plaats daarvan wordt aangenomen dat klinische evenwichtigheid bestaat op de beste manier om ICP in deze regio's te meten. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie uitgevoerd in Bolivia en Ecuador, waarin een op invasieve ICP-monitoring gebaseerd managementprotocol werd vergeleken met een managementprotocol zonder invasieve monitoring, toonde geen verschil in neurologische uitkomsten. Hoewel dit onderzoek mogelijk werd verward door andere, belangrijke verschillen tussen de interventies in beide armen, illustreert het wel het feit dat invasieve monitoring niet de huidige zorgstandaard is in ontwikkelingslanden. Hoewel de juiste rol en indicaties voor invasieve ICP-monitoring in ontwikkelingslanden een punt van discussie kunnen zijn, suggereert de sterke associatie tussen passend ICP-beheer en mortaliteit die in andere onderzoeken is waargenomen, dat er een dringende, onvervulde behoefte bestaat aan een goedkope, goedkope risicovol, niet-invasief, point-of-care alternatief voor invasieve monitoring voor de detectie van levensbedreigende verhogingen van ICP na TBI. Hoewel de behoefte aan een dergelijk hulpmiddel het grootst is in ontwikkelingslanden, waar invasieve monitoring meestal niet beschikbaar is, zou een gevalideerde niet-invasieve ICP-monitor ook van grote waarde zijn in de VS, omdat het mogelijk de risico's van intracraniale plaatsing en de kosten van invasieve monitoring. Hoewel Optic Nerve Ultrasound (ONUS) een veelbelovend niet-invasief hulpmiddel is voor de detectie van levensbedreigende intracraniale hypertensie, is het noch een continue noch een kwantitatieve meting van ICP en het is onwaarschijnlijk dat het invasieve monitoring volledig zal vervangen. De grootste potentiële waarde van een niet-invasief diagnostisch hulpmiddel zoals ONUS kan zijn om te functioneren als een screeningsinstrument om vroegtijdige start van levensreddende behandelingsmaatregelen mogelijk te maken en om de last van risico's en kosten in verband met invasieve monitoring te verminderen. Als screeningsinstrument zal de gevoeligheid voor de detectie van intracraniale hypertensie hoog moeten zijn, terwijl een matige specificiteit acceptabel kan zijn, aangezien een niet-invasieve meting die een verhoogde kans op verhoogde ICP suggereert waarschijnlijk zal leiden tot de plaatsing van een invasieve ICP-monitor om te volgen de reactie op therapeutische interventie. Vroege identificatie van patiënten die het risico lopen te overlijden door verhoogde ICP met behulp van niet-invasieve beoordelingsinstrumenten, kan zorgverleners in staat stellen om eerder met de behandeling te beginnen en beperkte middelen te richten op deze personen met een hoog risico.

Objectief:

Doel 1: De optimale meting van de oogzenuwschedediameter (ONSD) bepalen voor de detectie van verhoogde intracraniale druk (ICP) bij Indiase patiënten met behulp van Receiver Operating Characteristic (ROC)-curven, met de nadruk op een grenswaarde met hoge gevoeligheid en acceptabele specificiteit , zoals passend voor een screeningsinstrument.

Hypothese - Er zal een ONSD-drempel worden geïdentificeerd om het werkelijke positieve percentage (> 0,98) te maximaliseren met een acceptabele specificiteit (> 80%) voor de detectie van verhoogde ICP (> 25 mmHg).

Doel 2: evalueren of de diameter van de oogzenuwschede een voorspeller is van het therapeutische intensiteitsniveau, de mortaliteit in het ziekenhuis en het functionele resultaat bij ontslag na ernstig traumatisch hersenletsel.

Hypothese - De hoogst gemeten diameter van de oogzenuwschede binnen de eerste 48 uur bij een patiënt met TBI zal worden geassocieerd met het therapeutische intensiteitsniveau, mortaliteit tijdens ziekenhuisopname en functionele uitkomst bij ontslag.

Studie setting: Het Jai Prakash Narayan Apex Trauma Center (JPNATC) aan het All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), New Delhi, is het topreferentiecentrum voor TBI in New Delhi en in een groot deel van de rest van het land. Het heeft 30 triage- en 36 ICU-bedden, met 300-600 ernstige TBI-opnames per jaar.