Ultrasonido del Nervio Óptico en Lesión Traumática Severa (ONUS-TBI)

Antecedentes y justificación:

La lesión cerebral traumática (TBI) es un problema de salud pública de proporciones epidémicas tanto en los Estados Unidos (EE. UU.) como en la India. Se estima que el trauma es la principal causa de muerte en el grupo de edad de 20 a 40 años en la India y representa una pérdida del 2 al 3 % del producto interno bruto (PIB) cada año. La incidencia de TBI en India se encuentra entre las más altas del mundo y está aumentando rápidamente junto con un rápido aumento en la densidad de automóviles. En comparación con los Estados Unidos, los resultados deficientes informados después de una TBI en la India pueden atribuirse a varios factores que incluyen atención prehospitalaria subdesarrollada, problemas con el transporte a la atención médica adecuada, disponibilidad limitada de centros para la atención de traumatismos, falta de capacitación y experiencia adecuadas y falta de de aplicación de estándares de atención de TBI ampliamente aceptados en el mundo desarrollado. Durante las últimas dos décadas, el manejo de TBI en los EE. UU. y Europa se ha centrado en las pautas desarrolladas por Brain Trauma Foundation (BTF). La LCT grave, definida por una escala de coma de Glasgow <8, conlleva el peor pronóstico, con una mortalidad del 30-40 % en los informes de la India en comparación con el 10-20 % en los EE. UU. La monitorización de la presión intracraneal (PIC) es una parte integral del tratamiento de la lesión cerebral traumática grave, y la BTF recomienda la monitorización de la PIC en los candidatos apropiados y el mantenimiento de la PIC en <20-25 mmHg mediante una variedad de opciones terapéuticas. El fundamento de esta recomendación radica en el hecho de que la PIC > 20 mmHg se asocia con deterioro neurológico clínico y que la Presión de perfusión cerebral [Presión arterial media (PAM) - PIC] < 50 mm Hg se asocia con peores resultados neurológicos. Es importante destacar que los estudios que examinan TBI han demostrado un aumento en la mortalidad a las 2 semanas sin el uso de la monitorización de la PIC. Además, el cumplimiento de las pautas sobre el manejo de la PIC, incluido el tratamiento de la PIC>25 mmHg, se ha asociado con una disminución significativa de la mortalidad en el estado de Nueva York.

Si bien se acepta ampliamente como el estándar de atención en los EE. UU., la PIC invasiva no se considera el estándar de atención en el mundo en desarrollo. Más bien, se considera que existe equilibrio clínico sobre la mejor manera de medir la PIC en estas regiones. Un ensayo controlado aleatorizado realizado en Bolivia y Ecuador que comparó un protocolo de manejo basado en el monitoreo invasivo de la PIC con un protocolo de manejo sin monitoreo invasivo no demostró diferencias en los resultados neurológicos. Si bien este ensayo puede haber sido confundido por otras diferencias importantes entre las intervenciones en ambos brazos, ilustra el hecho de que la monitorización invasiva no es el estándar de atención actual en el mundo en desarrollo. Si bien el papel apropiado y las indicaciones para la monitorización invasiva de la PIC en el mundo en desarrollo pueden ser un tema de debate, la fuerte asociación entre el manejo adecuado de la PIC y la mortalidad observada en otros estudios sugiere que existe una necesidad urgente e insatisfecha de un sistema de bajo costo y bajo costo. alternativa de riesgo, no invasiva, en el punto de atención a la monitorización invasiva para la detección de aumentos potencialmente mortales en la PIC después de una LCT. Si bien la necesidad de una herramienta de este tipo puede ser mayor en el mundo en desarrollo, donde la monitorización invasiva no está disponible en su mayoría, un monitor de PIC no invasivo validado también sería de gran valor en los EE. los costes de la monitorización invasiva. Si bien el ultrasonido del nervio óptico (ONUS) es una herramienta no invasiva prometedora para la detección de hipertensión intracraneal potencialmente mortal, no es una medida continua ni cuantitativa de la PIC y es poco probable que reemplace por completo la monitorización invasiva. El mayor valor potencial de una herramienta de diagnóstico no invasiva como ONUS puede ser que funcione como una herramienta de detección para permitir el inicio temprano de medidas de tratamiento que salvan vidas y disminuir la carga de riesgo y los gastos asociados con la monitorización invasiva. Como herramienta de detección, la sensibilidad para la detección de hipertensión intracraneal deberá ser alta, mientras que una especificidad moderada puede ser aceptable, ya que una medición no invasiva que sugiera una mayor probabilidad de elevación de la PIC probablemente conducirá a la colocación de un monitor de PIC invasivo para realizar un seguimiento. la respuesta a la intervención terapéutica. La identificación temprana de pacientes con riesgo de muerte por PIC elevada utilizando herramientas de evaluación no invasivas puede permitir a los proveedores iniciar el tratamiento antes y destinar recursos limitados a estas personas de alto riesgo.

Objetivo:

Objetivo 1: Determinar la medición óptima del diámetro de la vaina del nervio óptico (ONSD) para la detección de presión intracraneal elevada (ICP) en pacientes indios utilizando curvas de características operativas del receptor (ROC), con énfasis en un punto de corte con alta sensibilidad y especificidad aceptable , según corresponda para una herramienta de detección.

Hipótesis: se identificará un umbral de ONSD para maximizar la tasa de verdaderos positivos (>0,98) con una especificidad aceptable (>80 %) para la detección de PIC elevada (>25 mmHg).

Objetivo 2: Evaluar si el diámetro de la vaina del nervio óptico predice el Nivel de Intensidad Terapéutica, la mortalidad hospitalaria y el resultado funcional al alta tras un traumatismo craneoencefálico grave.

Hipótesis: el diámetro más alto de la vaina del nervio óptico medido dentro de las primeras 48 horas en un paciente con TBI se asociará con el nivel de intensidad terapéutica, la mortalidad durante la hospitalización y el resultado funcional al alta.

Ámbito de estudio: El Centro de Trauma Apex Jai Prakash Narayan (JPNATC) en el Instituto de Ciencias Médicas de All India (AIIMS), Nueva Delhi, es el centro de referencia principal para TBI en Nueva Delhi, así como de gran parte del resto del país. Cuenta con 30 camas de triaje y 36 de UCI, con 300-600 ingresos por TBI grave cada año.