УЗИ зрительного нерва при тяжелых травмах (ONUS-TBI)

Предыстория и обоснование:

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) представляет собой проблему общественного здравоохранения масштабов эпидемии как в Соединенных Штатах (США), так и в Индии. По оценкам, травма является основной причиной смерти в возрастной группе 20–40 лет в Индии и ежегодно приводит к потере 2–3% валового внутреннего продукта (ВВП). Заболеваемость ЧМТ в Индии является одной из самых высоких в мире и быстро растет вместе с быстрым увеличением плотности автомобилей. По сравнению с Соединенными Штатами, плохие результаты, о которых сообщалось после ЧМТ в Индии, могут быть связаны с несколькими факторами, включая недостаточно развитую догоспитальную помощь, проблемы с транспортировкой для получения надлежащей медицинской помощи, ограниченную доступность центров для оказания помощи при травмах, отсутствие надлежащей подготовки и опыта, а также отсутствие применения стандартов оказания помощи при ЧМТ, широко принятых в развитых странах мира. За последние два десятилетия лечение ЧМТ в США и Европе основывалось на рекомендациях, разработанных Фондом мозговых травм (BTF). Тяжелая ЧМТ, определяемая по шкале комы Глазго <8, имеет наихудший прогноз со смертностью 30-40% в сообщениях из Индии по сравнению с 10-20% в США. Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) является неотъемлемой частью лечения тяжелой ЧМТ, при этом BTF рекомендует мониторинг ВЧД у соответствующих кандидатов и поддержание ВЧД на уровне <20-25 мм рт.ст. с использованием ряда терапевтических возможностей. Обоснование этой рекомендации заключается в том, что ВЧД > 20 мм рт. ст. связано с клиническим неврологическим ухудшением, а церебральное перфузионное давление [среднее артериальное давление (САД) — ВЧД] < 50 мм рт. ст. связано с худшими неврологическими исходами. Важно отметить, что исследования, изучающие ЧМТ, продемонстрировали увеличение 2-недельной смертности при неиспользовании мониторинга ВЧД. Кроме того, соблюдение рекомендаций по лечению ВЧД, включая лечение ВЧД > 25 мм рт. ст., было связано со значительным снижением смертности в штате Нью-Йорк.

Несмотря на широкое признание в качестве стандарта лечения в США, инвазивный ДЦП не считается стандартом лечения в развивающихся странах. Скорее, считается, что существует клиническое равновесие в отношении наилучшего способа измерения ВЧД в этих регионах. Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Боливии и Эквадоре, в котором сравнивали инвазивный протокол ведения на основе мониторинга ВЧД с протоколом ведения без инвазивного мониторинга, не показало различий в неврологических исходах. Хотя это исследование могло быть сбито с толку другими важными различиями между вмешательствами в обеих группах, оно действительно иллюстрирует тот факт, что инвазивный мониторинг не является текущим стандартом лечения в развивающихся странах. В то время как соответствующая роль и показания для инвазивного мониторинга ВЧД в развивающихся странах могут быть предметом дискуссий, тесная связь между надлежащим лечением ВЧД и смертностью, наблюдаемая в других исследованиях, свидетельствует о том, что существует острая, неудовлетворенная потребность в недорогом, недорогом рискованная, неинвазивная альтернатива инвазивному мониторингу в месте оказания медицинской помощи для выявления опасного для жизни повышения ВЧД после ЧМТ. В то время как потребность в таком инструменте может быть наибольшей в развивающихся странах, где инвазивный мониторинг в основном недоступен, проверенный неинвазивный монитор ВЧД также будет иметь большое значение в США, потенциально снижая риски внутричерепного введения, а также стоимость инвазивного мониторинга. Хотя УЗИ зрительного нерва (ONUS) является многообещающим неинвазивным инструментом для выявления опасной для жизни внутричерепной гипертензии, оно не является ни непрерывным, ни количественным измерением ВЧД и вряд ли полностью заменит инвазивный мониторинг. Наибольшая потенциальная ценность неинвазивного диагностического инструмента, такого как ONUS, может заключаться в том, что он функционирует как инструмент скрининга, позволяющий на раннем этапе начать меры по спасению жизни и снизить бремя риска и расходов, связанных с инвазивным мониторингом. В качестве инструмента скрининга чувствительность для выявления внутричерепной гипертензии должна быть высокой, в то время как умеренная специфичность может быть приемлемой, поскольку неинвазивное измерение, предполагающее повышенную вероятность повышенного ВЧД, вероятно, приведет к размещению инвазивного монитора ВЧД для последующего наблюдения. ответ на терапевтическое вмешательство. Раннее выявление пациентов с риском смерти от повышенного внутричерепного давления с использованием неинвазивных инструментов оценки может позволить поставщикам как начать лечение раньше, так и направить ограниченные ресурсы на этих лиц с высоким риском.

Цель:

Цель 1: Определить оптимальное измерение диаметра оболочки зрительного нерва (ОНСД) для выявления повышенного внутричерепного давления (ВЧД) у индийских пациентов с использованием кривых рабочих характеристик приемника (ROC) с акцентом на отсечение с высокой чувствительностью и приемлемой специфичностью. , в зависимости от инструмента скрининга.

Гипотеза. Пороговое значение ДОЗН будет определено для максимизации частоты истинно положительных результатов (> 0,98) с приемлемой специфичностью (> 80%) для выявления повышенного ВЧД (> 25 мм рт. ст.).

Цель 2: оценить, влияет ли диаметр оболочки зрительного нерва на уровень терапевтической интенсивности, внутрибольничную смертность и функциональный исход при выписке после тяжелой черепно-мозговой травмы.

Гипотеза. Наибольший измеренный диаметр оболочки зрительного нерва в течение первых 48 часов у пациента с ЧМТ будет связан с уровнем терапевтической интенсивности, смертностью во время госпитализации и функциональным исходом при выписке.

Место проведения исследования: Центр травмы верхней челюсти Джая Пракаша Нараян (JPNATC) при Всеиндийском институте медицинских наук (AIIMS), Нью-Дели, является ведущим центром направления для ЧМТ в Нью-Дели, а также в большей части остальной части страны. В нем имеется 30 сортировочных и 36 коек в отделениях интенсивной терапии, ежегодно поступает 300-600 пациентов с тяжелыми ЧМТ.