ADNEXMR スコアリング システム: 骨盤付属器腫瘤の治療戦略に対する MR スコアリング システムの影響 (ASCORDIA01)

背景と合理性 卵巣がんは、先進国の女性の腫瘍性疾患の中で 5 番目に多い死因です (1)。 診断時のステージ I 疾患の患者の 5 年生存率は 90% ですが、疾患の初期段階では非特異的性質または症状がまったくないため、この段階で診断されるのは 2% のみです (12)。 生存率は最初の手術での完全切除に大きく依存し、不完全切除のステージ III 腫瘍の 5 年生存率は約 20% です (2)。 したがって、術前診断戦略を改善する必要があります。 4件の多中心ランダム化試験（3～6）では、付属器腫瘤を検出して特徴付けるためのCA125の測定と経膣超音波検査（TVS）の組み合わせからなる古典的な診断戦略には特異性が欠如していることが強調された。 PCLO 試験では、診断されたがんごとに 30 人の患者が手術を受けました (3)。 フランスで実施された多施設共同研究 (9) によると、手術は主に腫瘍サイズと超音波検査データに基づいて適応され、以前に実証されたように、最終的に良性の割合が高い (83.3%) が病理検査で判明します (13)。 最近の試験では、良性付属器病変のある女性に対する不適切な介入が重大な罹患率と死亡率につながることが示されています。 PCLO 試験では、偽陽性の結果 (良性病変) が得られ手術を受けた 1,080 人の女性のうち、163 人 (15%) が少なくとも 1 つの重篤な合併症を抱えていました (3)。 すべての女性には手術や麻酔のリスクがあり、高血圧による糖尿病を患っている更年期の女性ではリスクが高くなります(8)。 さらに、閉経前の女性では、通常、生殖能力が主要な問題であり、手術の悪影響はよく知られています。 付属器腫瘤の管理には 2 つの外科手術があります。 最も保守的な方法は、良性付属器腫瘍の治療におけるゴールドスタンダードとなっている腹腔鏡検査と、悪性腫瘍の治療における標準のままである開腹術です。 しかし、腹腔鏡検査であっても卵巣組織に重度の癒着や不必要な損傷を引き起こす可能性があります(14)。 Huchonらによると、不適切な処置の高い割合は良性腫瘍だけでなく、不完全な病期分類を伴う境界領域および浸潤性悪性腫瘍でもそれぞれ16%と50%で観察されており、これが卵巣癌の主な予後因子である(9)。 。 特にこの分野の専門知識が低い外科医にとっては、腹腔、腫瘍細切、または嚢胞破裂の十分な検査が行われないため、不適切な外科手術が行われると予後が悪化する可能性があります。 ブリストウら。両方の患者数が少ない病院 (HR 1.08、95% CI 1.01-1.16) を実証しました。 および少数の医師（HR 1.18、95% CI 1.09-1.28） は疾患特異的生存率の低下と関連していた(7)。 したがって、卵巣がんの疑いがある場合には、専門の三次がんセンターの婦人科腫瘍医に患者を紹介するために、術前診断が非常に重要です。

付属器腫瘍の術前診断に対する証拠に基づく代替アプローチは、最近更新されたメタ分析で実証されているように、国際卵巣腫瘍分析 (IOTA) グループによって開発されたロジスティック回帰モデル (LR2) または単純規則を使用することです。 どの方法が使用されるかに関係なく、TVS 後に分類することが依然として困難な腫瘍群が存在します。 国際卵巣腫瘍分析（IOTA）グループとその他のチームは、不確定なままであり、このグループの腫瘤では正確な第2段階の検査が価値があることが明らかな付属器腫瘤の割合を25%と推定しています(15,16)。 この状況では、MR イメージングが最も正確な二次イメージング技術 (17) であり、超音波検査で不確定な腫瘤に対する最も費用対効果の高い介入であることが証明されています (16)。 まず、これらの腫瘤の悪性リスクは小さい (20 未満)。悪性腫瘍の割合）、特に閉経前の女性で顕著です。 第二に、MR 画像は米国での経過観察の必要性を排除することにより、悪性腫瘤を持つ少数の女性に癌を早期に診断できる可能性をもたらします (17,18)。 文献によると、付属器腫瘤の悪性と良性を区別するための MRI の精度は 83% ～ 93% (18-20) であるのに対し、超音波検査では 63% ～ 80% (21,22) です。 最近、従来の MRI に新しい基準 (23) を追加した機能画像技術により、不定の付属器腫瘤の解釈、再現性、特性評価が向上し、95.3% を超える精度が得られています (19,24,25)。付属器腫瘤の特徴を明らかにするための MR 画像の関連性は、おそらく MR レポートの標準化が行われていないことが原因であると考えられます。 このように、術前に MR イメージングを実施した外科医はわずか 25% であり、術前誤診の発生率が高いことが説明されています (9)。

2013 年に、「ADNEXMR SCORING システム」と名付けられた付属器腫瘤に対する最初の MR スコアリング システムが開発されました (10)。 このスコアリング システムに含まれる特徴は、良性腫瘤と悪性腫瘤を区別するために以前に使用されてきたため、十分に確立されています (26-31)。 ADNEXMR SCORING システムは、トレーニング セットと検証セットの両方で AUROC が 0.981/0.964 という優れた識別特性を備えていました (10)。 予備的な外部検証は、高い診断性能を示唆する 4 台の外部リーダーを備えた検証セットで実行されました (2 人の上級リーダーと 2 人のジュニアリーダーの両方で、それぞれ AUROC 0.980、0.954、0.955、0.973)。 これら 4 人の後続の放射線科医について、観察された悪性腫瘍率は、ADNEXMR-SCORE 2、3、4、および 5 で、それぞれ 2 % 未満、5% 未満、5% から 90% の間、および 90 % 以上でした。 したがって、この分類は、レポートの標準化を向上させるために、骨盤画像処理において放射線科医によって容易に採用されるべきです。 最後に、ADNEXMR SCORING システムは骨盤質量管理に影響を与えるはずです。 スコア 4 または 5 の場合、ADNEXMR SCORING システムは感度 93.5% (58/62) および特異度 96.6% (258/267) で悪性腫瘍を予測します。 したがって、悪性腫瘍のリスクが高く、患者は最初の試みで適切な外科手術を受けるためにがんセンターに紹介される必要があります。 スコア ≤ 3 の場合、悪性腫瘍のリスクは最小限であり、臨床症状や不妊症の病歴に応じて、画像による追跡調査や保存的治療の方が患者にとって有益である可能性があります。 乳房腫瘍の BI-RADS 分類にヒントを得た ADNEXMR スコアリング システムは、95% 以上の精度を備えたシンプルかつ正確な 5 カテゴリー分類です。 ADNEXMR スコアリング システムには、優れた組織特性評価を可能にする機能データが含まれており、6cm 未満の腫瘍でスコア ≤ 3 の場合でもがんを見逃すことがありません。

実際、私たちの仮説は、放射線科医の疑いを臨床医に伝えるADNEXMRスコアには、患者管理を改善し、特に不適切な手術の数を制限するという潜在的な目的があるというものです。 現在まで、付属器腫瘤の管理に対する MR スコアリング システムの臨床的影響をテストした研究はありません。 したがって、この研究は、(1) 罹患率と生殖能力(32,33)、特に患者が良性病変の手術を受ける必要がない場合、および(2) 患者が手術を受けた場合の死亡率に影響を与える不適切な処置を制限する臨床実践を最終的に均質化する最初の研究となるだろう。卵巣がんの完全手術を最初の段階で受けないでください(34,35)。

この研究が私たちの仮説を証明すれば、医療サービスの大幅な節約とともに、不必要な手術の回避による生殖能力への重大な影響の可能性と関連して、患者の安全性が向上し、臨床実践に重要な影響を与えることになるでしょう。 。 さらに、このスコアは、臨床医がそれに応じて手術を計画し、卵巣がんの場合には予​​後を改善するために患者を専門の三次がんセンターに紹介するのに役立ちます。

研究参加者にとっての既知および予見可能な利点とリスクの概要 対照群は標準治療を受けているため、この群には関連するリスクや利点はありません。 介入群は全員 MR を受けることになるが、それぞれの場合において標準治療である場合もあれば、そうでない場合もある。 スキャンを受けることによる軽微な不快感や不便さを除けば、MR スキャンに関連する重大なリスクはありません。 AdnexMR スコア グループへの分類は、患者の大規模な遡及コホートで検証されているため、患者にとってリスクとなる可能性は非常に低いです (10)。 ただし、がん患者が誤ってスコア 3 に分類され、初期治療として腫瘍細胞減少手術を受けられない場合には、潜在的なリスクが存在します。 この理論上のリスクは存在しますが、以前に発表された大規模コホート (n= 497) では浸潤癌がスコア 3 に分類されなかったため、非常に低いものです (10)。

主な目的 ADNEXMR SCORING システムに基づいた治療戦略に従って患者を管理した場合に発生する不適切な手術の割合と、欧州臨床腫瘍学会ガイドライン (11) に従って日常臨床で行われる治療戦略とを比較すること。 超音波検査、CA125 +/- MR イメージング)。

参照標準：組織学を伴う外科手術、24か月後の臨床および画像追跡。

二次目的 日常的な治療戦略と ADNEXMR SCORING システムに基づく治療戦略を比較すること。

a) 治療上の罹患率と死亡率について 卵巣がん診断の遅れについて。

研究方法の説明 実験計画 前向き多施設ランダム化診断研究。 D0 では、書面によるインフォームドコンセントの後、患者は 2 つのグループ (介入グループまたは対照グループ) のいずれかに無作為に割り当てられます。

介入群では、患者は日常的に行われる骨盤MR画像検査（1.5Tまたは3T）を受け、これには形態学的シーケンス（脂肪抑制ありまたはなしのT2、T1および動的ガドリニウム注射後のT1）および機能シーケンス（灌流および拡散強調）が含まれる。シーケンス）。 将来的には、上級放射線科医がさまざまな MR 基準を分析して、付属器腫瘤の特徴を明らかにします。 リーダーは ADNEXMR SCORING システムを使用して腫瘤を分類し、患者はスコアに従って管理されます。 対照群では、複雑な付属器腫瘤は、学際的なチームが日常的に使用する標準的な戦略と治療計画に従って管理されます。 臨床、生物学、超音波検査および/またはMRデータと治療の種類が記録されます。 手術が必要な場合は、最初の画像診断後 2 か月以内に外科手術が行われます (通常の推奨に従って)。

M6、M12には経過観察となります。 病変が増加または疑わしい基準で変化した場合、両グループで日常的に推奨されているとおりに手術が行われます。

M24 では、付属器腫瘤の状態が臨床および画像追跡によって記録されます。 この訪問により、患者の研究は終了となります。

研究の合計期間は 56 か月で、患者を含めた場合は 32 か月です。

参加センター数 9病院（17センター）。 被験者の特定

この研究では、対象者を次のように特定します。

センター番号 (3 つの数字の位置) - センター内の人物の選択順序番号 (4 つの数字の位置) - 姓のイニシャル - 名のイニシャル この参照は一意であり、研究期間全体にわたって保持されます。

ランダム化

一元的なブロックされたランダム化リストは、臨床研究部門 (URC-EST) によって作成されます。 各病院の研究者は、インターネット (CleanWeb、Telemedecin Technologies、S.A.S) を使用して、ランダム化された戦略の割り当てを取得します。 無作為化は病院ごとに階層化されます。

手順 D0: 婦人科腫瘍医または放射線科医は、患者にこの研究に参加するよう依頼します。 書面による同意の後、患者は 2 つのグループ (介入グループまたは対照グループ) のいずれかに無作為に割り付けられます。 介入グループの場合: 患者は、ルーチンに実施されているように、組み込み後最大 1 か月遅れで骨盤 MR 画像検査を受けます (1.5T または 3T)。 、形態学的シーケンス（脂肪抑制ありまたはなしの T2、T1、および動的ガドリニウム注入後の T1）および機能的シーケンス（灌流および拡散強調シーケンス）が含まれます。 将来的には、上級放射線科医がさまざまな MR 基準を分析して、付属器腫瘤の特徴を明らかにします。 リーダーは ADNEXMR SCORING システムを使用して腫瘤を分類し、スコアに従って患者が管理されます。スコアは MR レポートに記載され、MR イメージング後 15 日以内に臨床医によって患者に渡されます。

4cm 未満の腫瘤の場合: スコア ≤3: 経過観察 / スコア = 4: 診断手術 / スコア 5 = 腫瘍学的細胞減少 4 ～ 6 cm の腫瘤の場合: スコア ≤3: 皮様嚢胞および子宮内膜腫の疑い以外は手術なし / スコア = 4: 診断的手術 / スコア 5 = 腫瘍学的細胞減少 6 cm を超える腫瘤の場合: スコア ≤ 2: 皮様嚢胞および子宮内膜腫以外は手術なし / スコア 3 および 4: 診断的手術 / スコア 5: 腫瘍学的細胞減少。 付属器外腫瘤の場合: スコア = 1 (ただし、放射線科医の結論に従って治療する必要があります)。

対照群では、複雑な付属器腫瘤は、学際的なチームが日常的に使用する標準的な戦略と治療計画に従って管理されます。

• 子宮内膜腫、4cm 未満の皮様嚢胞、または機能性嚢胞の疑いがある場合: 経過観察
• 浸潤性悪性腫瘍が疑われる場合: 腫瘍学的細胞減少
• 他のすべての病変の場合: 診断手術

臨床的、生物学的、超音波 +/- MR データと治療の種類が記録されます。

M1 と M2 の間: どちらの場合も、手術が必要な場合は、最初の画像診断後 2 か月以内に病理学的分析を伴う外科的処置が行われます (通常の推奨に従って)。 腫瘍学的細胞減少が決定された場合、日常的に推奨されているように、術前の画像診断が実施されます。

フォローアップ訪問（M6 +/- 15DおよびM12 +/- 15日）

M6 および M12 (+/- 15 日): 臨床および画像検査のフォローアップが実行されます。画像検査の選択は臨床医の承認の下に行われます。

病変が増加または疑わしい基準で変化した場合、両グループで通常推奨されているように、病理学的分析を伴う手術が実行されます。

研究訪問終了 (M24 +/- 15 日)

M24 (+/- 15 日): 付属器腫瘤の状態は臨床および画像検査によって記録され、患者が M24 の来院に来ない場合は電話面接が行われます。 この画像追跡調査により、残りの患者全員に対する研究が終了したことになります。

予想される参加期間、研究の年表と期間の説明。

総研究期間: 56 か月 募集期間: 32 か月 各患者の参加期間: 24 か月