ADNEXMR-scoringssystem: Effekten av et MR-scoringssystem på terapeutisk strategi for bekkenadnexale masser (ASCORDIA01)

Kontekst og rasjonell Eggstokkreft er den femte ledende dødsårsaken blant neoplastiske sykdommer hos kvinner i utviklede land (1). 5-års overlevelsesraten er 90 % for pasienter i stadium I sykdom ved diagnose, men bare 2 % er diagnostisert på dette stadiet på grunn av den uspesifikke naturen eller totalt fravær av symptomer i den innledende fasen av sykdommen (12). Overlevelsesraten avhenger sterkt av fullstendig kirurgisk reseksjon under den første operasjonen med en 5-års overlevelsesrate på ca. 20 % for ufullstendig resekert stadium III-svulster (2). Derfor må preoperativ diagnosestrategi forbedres. Fire multisentriske randomiserte studier (3-6) har understreket mangelen på spesifisitet til den klassiske diagnosestrategien som består i kombinasjonen av måling av CA125 og transvaginal ultrasonografi (TVS) for å oppdage og karakterisere adnexale masser. I PCLO-studien gjennomgikk 30 pasienter en operasjon for hver diagnostisert kreft (3). I følge en multisenterstudie utført i Frankrike (9), er kirurgi hovedsakelig indisert på tumorstørrelse og ultralyddata, og en høy grad av benignitet blir endelig funnet ved patologi (83,3 %) som tidligere demonstrert (13). Nyere studier har vist at upassende intervensjoner hos kvinner med benigne adnexale lesjoner fører til betydelig sykelighet og dødelighet. I PCLO-studien, blant de 1080 kvinnene med falske positive resultater (dvs. benigne lesjoner) som ble operert, hadde 163 (15 %) minst én alvorlig komplikasjon (3). Alle kvinner har operasjons- og anestesirisiko, som er økt hos kvinner i overgangsalderen som lider av diabetes med høyt blodtrykk (8). Hos premenopausale kvinner er dessuten fertilitet vanligvis et hovedproblem, og den negative effekten av kirurgi er velkjent. Det finnes to kirurgiske prosedyrer for håndtering av adnexale masser. Den mest konservative, laparoskopien som har blitt gullstandarden i behandlingen av benigne adnexale svulster og laparotomien som fortsatt er standarden i behandlingen av ondartede svulster. Men selv laparoskopi kan indusere alvorlige adhesjoner og unødvendig skade på eggstokkvevet (14). I følge Huchon og al. ble den høye frekvensen av upassende prosedyrer ikke bare observert for godartede svulster, men også for borderline og invasiv malignitet med ufullstendig stadieinndeling hos henholdsvis 16 % og 50 %, som er den viktigste prognostiske faktoren for eggstokkreft (9). . Utilstrekkelige kirurgiske prosedyrer kan forverre prognosen på grunn av manglende fullstendig inspeksjon av peritonealhulen, tumormorsellasjon eller cystisk ruptur, spesielt for kirurger uten lavere ekspertise på dette feltet. Bristow et al. viste at begge lavvolumssykehusene (HR 1,08, 95 % KI 1,01-1,16) og lavvolumsleger (HR 1,18, 95 % KI 1,09-1,28) var assosiert med redusert sykdomsspesifikk overlevelse (7). Preoperativ diagnose er derfor avgjørende for å henvise pasienter til gynekolog onkolog i et spesialisert tertiell kreftsenter dersom det er mistanke om eggstokkreft.

En alternativ evidensbasert tilnærming til den prekirurgiske diagnosen av adnexale svulster er å bruke logistisk regresjonsmodell (LR2) eller Simple Rules utviklet av gruppen International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) som demonstrert av en nylig oppdatert metaanalyse. Uavhengig av hvilken metode som brukes er det en gruppe svulster som fortsatt er vanskelig å klassifisere etter TVS. International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)-gruppen og andre team anslår til 25 % prosentandelen av adnexale masser som forblir ubestemte og hvor det er tydelig at nøyaktige andre trinns tester vil være av verdi i denne gruppen av masser (15,16). I denne innstillingen ble MR-avbildning bevist å være den mest nøyaktige andrelinjeavbildningsteknikken (17) og den mest kostnadseffektive intervensjonen for ultrasonografisk ubestemte masser (16): For det første er risikoen for malignitet for disse massene liten (lavere enn 20). % av maligniteter), spesielt hos premenopausale kvinner. For det andre, ved å fjerne behovet for amerikansk oppfølging, gir MR-avbildning muligheten for tidligere diagnostisering av kreft hos den minoriteten av kvinner med ondartede masser (17,18). I litteraturen varierer nøyaktigheten av MR for å skille ondartede og benigne ubestemte adnexale masser fra 83 % til 93 % (18-20), sammenlignet med 63 %-80 % med ultralyd (21,22). Nylig har funksjonelle avbildningsteknikker som legger til nye kriterier (23) til konvensjonell MR forbedret tolkningen, reproduserbarheten og karakteriseringen av ubestemte adnexale masser, noe som resulterer i en nøyaktighet høyere enn 95,3 % (19,24,25). Blant leger eksisterer det imidlertid en debatt om relevansen av MR-avbildning for å karakterisere adnexale masser, muligens på grunn av fraværet av standardisering av MR-rapporten. På denne måten utførte kun 25 % av kirurgene MR-avbildning før operasjonen, noe som forklarer den høye forekomsten av preoperative feildiagnoser (9).

I 2013 ble det første MR-scoringssystemet for adnexale masser kalt «ADNEXMR SCORING-system» utviklet (10). Funksjonene som er inkludert i dette skåringssystemet er veletablert, da hver av dem tidligere har blitt brukt for å skille godartede fra ondartede masser (26-31). ADNEXMR SCORING-systemet hadde gode diskriminerende egenskaper med en AUROC på 0,981/0,964 i både trenings- og valideringssettet (10). En foreløpig ekstern validering ble utført på valideringssettet med 4 eksterne lesere som antyder en høy diagnostisk ytelse (AUROC 0,980, 0,954, 0,955, 0,973 for henholdsvis to senior- og to juniorlesere). For disse fire påfølgende radiologene var de observerte malignitetsratene mindre enn 2 %, mindre enn 5 %, mellom 5 % og 90 % og over 90 % for henholdsvis ADNEXMR-SCORE 2, 3, 4 og 5. Derfor bør denne klassifiseringen lett tas i bruk av radiologer i bekkenavbildning for å forbedre rapportstandardiseringen. Til slutt bør ADNEXMR SCORING-systemet påvirke bekkenmassehåndteringen. Med en skåre 4 eller 5, predikerer ADNEXMR SCORING-systemet malignitet med 93,5 % av sensitiviteten (58/62) og 96,6 % av spesifisiteten (258/267). Dermed er risikoen for malignitet høy og pasienten bør henvises til et kreftsenter for å gjennomgå et passende kirurgisk inngrep ved første forsøk. Med en skår ≤ 3 er risikoen for malignitet minimal, og pasienten kan ha nytte av mer bildeoppfølging eller konservativ behandling avhengig av kliniske symptomer eller infertilitetshistorie. Inspirert av BI-RADS-klassifiseringen for brystsvulster, er ADNEXMR-skåringssystemet en enkel og nøyaktig klassifisering i fem kategorier med nøyaktighet høyere enn 95 %. ADNEXMR-scoresystemet inkluderer funksjonelle data som tillater en utmerket vevskarakterisering, slik at man ikke går glipp av kreft ved skår ≤ 3 i svulster lavere enn 6 cm.

Faktisk er hypotesen vår at ADNEXMR-score som videreformidler radiologens mistanke til klinikeren har det potensielle målet om å forbedre pasientbehandlingen, spesielt begrense antallet upassende operasjoner. Oppdatert er det ingen forskning som tester den kliniske virkningen av noe MR-scoringssystem for håndtering av adnexale masser. Derfor vil denne forskningen være den første med finaliteten til å homogenisere klinisk praksis som begrenser upassende prosedyrer som påvirker (1) sykelighet og fertilitet (32,33), spesielt når pasienten unødvendig gjennomgår kirurgi for godartede lesjoner og (2) dødeligheten når pasienten er pasient. ikke gjennomgå en fullstendig operasjon for eggstokkreft ved første forsøk (34,35).

Hvis studien demonstrerer vår hypotese, vil resultatene av studien ha en viktig innvirkning på klinisk praksis, ved å øke pasientenes sikkerhet, knyttet til mulig stor innvirkning på fertilitet på grunn av unngåelse av unødvendig kirurgi, sammen med betydelige besparelser for helsetjenestene . Dessuten kan denne poengsummen hjelpe klinikeren med å planlegge operasjonen deretter og henvise pasienter til et spesialisert tertiell kreftsenter i tilfelle eggstokkreft for en bedre prognose.

Oppsummering av kjente og forutsigbare fordeler og risikoer for forskningsdeltakerne Kontrollgruppen gjennomgår standardbehandling og det er derfor ingen assosiert risiko eller fordel i denne gruppen. Intervensjonsgruppen vil alle gjennomgå MR, som kanskje har vært standardbehandling i hvert enkelt tilfelle. Det er ingen betydelig risiko forbundet med MR-skanning bortsett fra det mindre ubehaget eller ulempen ved å gjennomgå skanningen. Kategoriseringen i AdnexMR-skåregruppen er høyst usannsynlig å være en risiko for pasienten da dette er validert i en stor retrospektiv kohort av pasienter (10). Imidlertid er det en mulig risiko hvis en pasient med en kreft er feil kategorisert som skår 3 og kanskje ikke gjennomgår onkologisk cytoreduktiv kirurgi som første behandling. Denne teoretiske risikoen eksisterer, men er svært lav fordi ingen invasiv kreft ble kategorisert som skåre 3 i den store kohorten (n= 497) tidligere publisert (10).

Primært mål Å sammenligne frekvensen av upassende kirurgi som oppstår når pasienter behandles i henhold til den terapeutiske strategien basert på ADNEXMR SCORING-systemet med den terapeutiske strategien utført i klinisk rutine i henhold til European Society of Medical Oncology-retningslinjer (11) (dvs. ultralyd, CA125 +/-MR-avbildning).

Referansestandard: kirurgisk med histologi / klinisk og bildediagnostisk oppfølging ved 24 måneder.

Sekundære mål Å sammenligne den rutinemessige terapeutiske strategien og den terapeutiske strategien basert på ADNEXMR SCORING-systemet.

a) Om terapeutisk morbiditet og dødelighet Ved forsinket diagnose av eggstokkreft.

Beskrivelse av forskningsmetodikk Eksperimentell plan En prospektiv multisenter randomisert diagnostisk studie. Ved D0 vil pasienter etter informert skriftlig samtykke randomiseres i en av to grupper (intervensjonsgruppe eller kontrollgruppe).

I intervensjonsgruppen vil pasientene gjennomgå en bekken-MR-avbildning (1,5T eller 3T) som rutinemessig utført, inkludert morfologiske sekvenser (T2, T1 med og uten fettundertrykkelse og T1 etter dynamisk gadoliniuminjeksjon) og funksjonelle sekvenser (perfusjons- og diffusjonsvektet) sekvenser). Prospektivt analyserer en senior radiolog de forskjellige MR-kriteriene for å karakterisere adnexale masser. Leseren vil klassifisere massen ved hjelp av ADNEXMR SCORING-systemet og pasienten vil bli administrert i henhold til poengsummen. I kontrollgruppen vil den komplekse adnexalmassen håndteres i henhold til standardstrategien og behandlingsplanen som rutinemessig brukes av det tverrfaglige teamet. Kliniske, biologiske, ultrasonografiske og/eller MR-data og type behandling vil bli registrert. Hvis en operasjon er nødvendig, vil kirurgisk prosedyre bli utført innen to måneder etter første diagnostisk bildediagnostikk (som rutinemessig anbefalt).

Ved M6 og M12 vil det bli utført oppfølging. Hvis lesjonen har økt eller endret seg med mistenkelige kriterier, vil operasjon bli utført som rutinemessig anbefalt i begge grupper.

Ved M24 vil adnexalmassestatus bli registrert ved klinisk oppfølging og bildediagnostikk. Dette besøket markerer slutten på studien for pasienten.

Total varighet av studien er 56 måneder med 32 måneder for pasientinkludering.

Antall sentre som deltar 9 sykehus (17 sentre). Identifikasjon av fagene

For denne forskningen vil emnene bli identifisert som følger:

Senter nr. (3 numeriske stillinger) - Utvalgsrekkefølge nr. på personen i senteret (4 numeriske stillinger) - etternavn initial - fornavn initial Denne referansen er unik og vil bli oppbevart i hele forskningsperioden.

Randomisering

Sentralisert blokkert randomiseringsliste vil bli utarbeidet av den kliniske forskningsenheten (URC-EST). Etterforskerne ved hvert sykehus vil få den randomiserte strategitildelingen ved hjelp av internett (CleanWeb, Telemedecin Technologies, S.A.S). Randomisering vil bli stratifisert på sykehus.

Prosedyrer D0: Gynekolog onkolog eller radiolog vil be pasienten om å bli inkludert i denne studien. Etter informert skriftlig samtykke vil pasienter randomiseres i en av to grupper (intervensjonsgruppe eller kontrollgruppe) I intervensjonsgruppe: Pasienter vil gjennomgå en bekken MR-avbildning med maksimalt én måned etter inklusjon (1,5T eller 3T) som rutinemessig utført. , inkludert morfologiske sekvenser (T2, T1 med og uten fettundertrykkelse og T1 etter dynamisk gadoliniuminjeksjon) og funksjonelle sekvenser (perfusjons- og diffusjonsvektede sekvenser). Prospektivt analyserer en senior radiolog) de forskjellige MR-kriteriene for å karakterisere adnexale masser. Leseren vil klassifisere massen ved hjelp av ADNEXMR SCORING-systemet, og pasienten vil bli administrert i henhold til poengsummen, som vil bli gitt i MR-rapporten og gitt til pasienten av klinikeren i løpet av 15 dager etter MR-avbildning.

For masser lavere enn 4 cm: Score ≤3: Oppfølging / Score = 4: Diagnostisk kirurgi / Score 5 = Onkologisk cytoreduksjon For masser mellom 4 og 6 cm: Score ≤3: Ingen operasjon bortsett fra mistanke om dermoide cyster og endometriomer / Score = 4: Diagnostisk kirurgi / Score 5 = Onkologisk cytoreduksjon For masser høyere enn 6 cm: Score ≤2: Ingen operasjon bortsett fra dermoide cyster og endometriomer / Score 3 og 4: Diagnostisk kirurgi / Score 5: Onkologisk cytoreduksjon. For ekstraadnexal masse: Poeng = 1 (må imidlertid behandles i henhold til radiologens konklusjon).

I kontrollgruppen vil den komplekse adnexalmassen håndteres i henhold til standardstrategien og behandlingsplanen som rutinemessig brukes av det tverrfaglige teamet.

• For mistenkte endometriomer eller dermoide cyster under 4 cm eller funksjonelle cyster: Følg opp
• For mistenkt invasiv ondartet: Onkologisk cytoreduksjon
• For alle andre lesjoner: Diagnostisk kirurgi

Kliniske, biologiske, ultrasonografiske +/- MR-data og type behandling vil bli registrert.

Mellom M1 og M2: for begge, hvis en kirurgi er nødvendig, vil kirurgisk prosedyre med patologisk analyse bli utført innen to måneder etter innledende bildediagnostikk (som rutinemessig anbefalt). Hvis en onkologisk cytoreduksjon bestemmes, vil preoperativ bildediagnostikk utføres som rutinemessig anbefalt.

Oppfølgingsbesøk (M6 +/- 15D og M12 +/- 15 dager)

M6 og M12 (+/- 15 dager): Klinisk oppfølging og bildeoppfølging vil bli utført, valget av bildediagnostikk er under vurdering av klinikeren.

Dersom lesjonen har økt eller endret seg med mistenkelige kriterier, vil operasjon med patologisk analyse bli utført som rutinemessig anbefalt i begge grupper.

Slutt på forskningsbesøk (M24 +/- 15 dager)

M24 (+/- 15 dager): Adnexal massestatus vil bli registrert ved klinisk oppfølging og bildeoppfølging, og et telefonintervju vil bli gjort hvis pasienten ikke kommer til M24-besøket. Denne bildeoppfølgingen markerer slutten på studien for alle de gjenværende pasientene

Forventet lengde på deltakelse og beskrivelse av kronologi og varighet av forskningen.

Total studievarighet: 56 måneder Varighet av rekruttering: 32 måneder Varighet av deltakelse for hver pasient: 24 måneder