ADNEXMR-scoringsystem: Indvirkningen af ​​et MR-scoringsystem på den terapeutiske strategi for adnexale bækkenmasser (ASCORDIA01)

Kontekst og rationel kræft i æggestokkene er den femte hyppigste dødsårsag blandt neoplastiske sygdomme hos kvinder i udviklede lande (1). 5-års overlevelsesraten er 90% for patienter i stadium I sygdom ved diagnosen, men kun 2% er diagnosticeret på dette stadium på grund af den uspecifikke karakter eller totalt fravær af symptomer i den indledende fase af sygdommen (12). Overlevelsesraten afhænger i høj grad af fuldstændig kirurgisk resektion under den første operation med en 5-års overlevelsesrate på omkring 20 % for ufuldstændigt resekerede stadium III-tumorer (2). Derfor skal præoperativ diagnosestrategi forbedres. Fire multicentriske randomiserede forsøg (3-6) har understreget manglen på specificitet af den klassiske diagnosestrategi bestående i kombinationen af ​​måling af CA125 og transvaginal ultralyd (TVS) for at detektere og karakterisere adnexale masser. I PCLO-studiet gennemgik 30 patienter en operation for hver diagnosticeret cancer (3). Ifølge en multicenterundersøgelse udført i Frankrig (9) er kirurgi hovedsageligt indiceret på tumorstørrelse og ultralydsdata, og en høj grad af benignitet er endelig fundet ved patologi (83,3%) som tidligere påvist (13). Nylige forsøg har vist, at uhensigtsmæssige indgreb hos kvinder med benigne adnexale læsioner fører til signifikant morbiditet og dødelighed. I PCLO-studiet havde 163 (15%) mindst én alvorlig komplikation blandt de 1080 kvinder med falsk positive resultater (dvs. godartede læsioner), som blev opereret (3). Alle kvinder har operations- og anæstesirisici, som er øget hos kvinder i overgangsalderen, som lider af diabetes med højt blodtryk (8). Desuden er fertilitet hos præmenopausale kvinder normalt et hovedproblem, og den negative virkning af kirurgi er velkendt. Der findes to kirurgiske procedurer til håndtering af adnexale masser. Den mest konservative, laparoskopi, som er blevet den gyldne standard i behandlingen af ​​benigne adnexale tumorer, og laparotomien, som forbliver standarden i behandlingen af ​​ondartede tumorer. Men selv laparoskopi kan inducere alvorlige adhæsioner og unødvendig skade på ovarievævet (14). Ifølge Huchon og al. blev den høje frekvens af uhensigtsmæssige procedurer ikke kun observeret for benigne tumorer, men også for borderline og invasiv malignitet med ufuldstændig stadieinddeling hos henholdsvis 16 % og 50 %, hvilket er den vigtigste prognostiske faktor for ovariecancer (9). . Utilstrækkelige kirurgiske procedurer kan forværre prognosen på grund af manglende fuldstændig inspektion af peritonealhulen, tumormorcellation eller cystisk ruptur, især for kirurger uden lavere ekspertise på dette område. Bristow et al. påvist, at begge sygehuse med lav volumen (HR 1,08, 95 % CI 1,01-1,16) og lavvolumenlæger (HR 1,18, 95 % CI 1,09-1,28) var forbundet med nedsat sygdomsspecifik overlevelse (7). Præoperativ diagnose er således afgørende for at henvise patienter til gynækolog onkolog i et specialiseret tertial cancercenter, hvis der er mistanke om ovariecancer.

En alternativ evidensbaseret tilgang til den prækirurgiske diagnose af adnexale tumorer er at bruge Logistisk regressionsmodel (LR2) eller Simple Rules udviklet af International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)-gruppen som demonstreret af en nylig opdateret meta-analyse. Uanset hvilken metode der anvendes, er der en gruppe af tumorer, som stadig er svære at klassificere efter TVS. International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) gruppe og andre teams estimerer til 25 % procentdelen af ​​adnexale masser, der forbliver ubestemmelige, og hvor det er tydeligt, at nøjagtige test i anden fase ville være af værdi i denne gruppe af masser (15,16). I denne indstilling blev MR-billeddannelse bevist at være den mest nøjagtige anden-linje-billeddannelsesteknik (17) og den mest omkostningseffektive intervention for ultralydsbestemte masser (16): For det første er risikoen for malignitet for disse masser lille (lavere end 20) % af malignitet), især hos præmenopausale kvinder. For det andet, ved at fjerne behovet for amerikansk opfølgning, giver MR-billeddannelse mulighed for tidligere diagnosticering af kræft hos det mindretal af kvinder med ondartede masser (17,18). I litteraturen varierer nøjagtigheden af ​​MR til at skelne maligne og benigne ubestemte adnexale masser fra 83% til 93% (18-20), sammenlignet med 63%-80% med ultralyd (21,22). For nylig har funktionelle billeddannelsesteknikker, der tilføjer nye kriterier (23) til konventionel MR, forbedret fortolkningen, reproducerbarheden og karakteriseringen af ​​ubestemte adnexale masser, hvilket resulterer i en nøjagtighed højere end 95,3% (19,24,25). Blandt læger eksisterer der dog en debat om relevansen af ​​MR-billeddannelse til at karakterisere adnexale masser muligvis på grund af fraværet af standardisering af MR-rapporten. På denne måde udførte kun 25% af kirurgerne MR-billeddannelse før operationen, hvilket forklarer den høje forekomst af præoperative fejldiagnoser (9).

I 2013 blev det første MR-scoringsystem for adnexale masser med navnet "ADNEXMR SCORING-system" udviklet (10). Funktionerne inkluderet i dette scoringssystem er veletablerede, da hver tidligere er blevet brugt til at skelne godartede fra ondartede masser (26-31). ADNEXMR SCORING-systemet havde gode diskriminerende egenskaber med en AUROC på 0,981/0,964 i både trænings- og valideringssættet (10). En foreløbig ekstern validering blev udført på valideringssættet med 4 eksterne læsere, der tyder på en høj diagnostisk ydeevne (AUROC 0,980, 0,954, 0,955, 0,973 for henholdsvis to senior- og to juniorlæsere). For disse fire efterfølgende radiologer var de observerede malignitetsrater mindre end 2 %, mindre end 5 %, mellem 5 % og 90 % og over 90 % for henholdsvis ADNEXMR-SCORE 2, 3, 4 og 5. Derfor bør denne klassifikation let vedtages af radiologer i bækkenbilleder for at forbedre rapportstandardiseringen. Endelig bør ADNEXMR SCORING-systemet påvirke bækkenmassehåndteringen. Med en score på 4 eller 5 forudsiger ADNEXMR SCORING-systemet malignitet med 93,5 % af sensitiviteten (58/62) og 96,6 % af specificiteten (258/267). Risikoen for malignitet er således høj, og patienten bør henvises til et kræftcenter for at gennemgå et passende kirurgisk indgreb ved første forsøg. Med en score ≤ 3 er risikoen for malignitet minimal, og patienten kan have gavn af mere billeddiagnostisk opfølgning eller konservativ behandling afhængigt af kliniske symptomer eller infertilitetshistorie. Inspireret af BI-RADS-klassificeringen for brysttumorer er ADNEXMR-scoringssystemet en enkel og nøjagtig klassifikation i fem kategorier med en nøjagtighed på over 95 %. ADNEXMR-scoringsystemet inkluderer funktionelle data, der muliggør en fremragende vævskarakterisering, der tillader ikke at gå glip af kræft i tilfælde af score ≤ 3 i tumorer under 6 cm.

Faktisk er vores hypotese, at ADNEXMR-score, der videregiver radiologens mistanke til klinikeren, har det potentielle mål at forbedre patientbehandlingen, især ved at begrænse antallet af upassende operationer. Op til dato er der ingen forskning, der tester den kliniske effekt af ethvert MR-scoringssystem til håndtering af adnexale masser. Denne forskning ville således være den første med endelighed til at homogenisere klinisk praksis, der begrænser uhensigtsmæssige procedurer, der påvirker (1) morbiditet og fertilitet (32,33), især når patienten unødvendigt skal opereres for godartede læsioner og (2) dødeligheden når patienten ikke gennemgå en komplet operation for kræft i æggestokkene ved første forsøg (34,35).

Hvis undersøgelsen demonstrerer vores hypotese, vil undersøgelsens resultater have en vigtig indflydelse på klinisk praksis, ved at øge patienternes sikkerhed, forbundet med mulig stor påvirkning på fertiliteten på grund af undgåelse af unødvendig kirurgi, sammen med betydelige besparelser for sundhedsvæsenet . Desuden kunne denne score hjælpe klinikeren med at planlægge operationen i overensstemmelse hermed og henvise patienter til et specialiseret tertial cancercenter i tilfælde af ovariecancer for en bedre prognose.

Sammenfatning af de kendte og forudsigelige fordele og risici for forskningsdeltagerne Kontrolgruppen gennemgår standardbehandling, og der er derfor ingen forbundet risiko eller fordel i denne gruppe. Interventionsgruppen vil alle gennemgå MR, som måske eller måske ikke har været standardbehandling i hvert enkelt tilfælde. Der er ingen væsentlige risici forbundet med MR-scanning udover det mindre ubehag eller besvær ved at gennemgå scanningen. Det er højst usandsynligt, at kategoriseringen i AdnexMR-scoregruppen er en risiko for patienten, da dette er blevet valideret i en stor retrospektiv kohorte af patienter (10). Der er dog en mulig risiko, hvis en patient med en kræftsygdom er forkert kategoriseret som score 3 og muligvis ikke gennemgår onkologisk cytoreduktiv kirurgi som deres indledende behandling. Denne teoretiske risiko eksisterer, men er meget lav, fordi ingen invasiv cancer blev kategoriseret som score 3 i den store kohorte (n=497) tidligere offentliggjort (10).

Primært mål At sammenligne antallet af uhensigtsmæssige operationer, der forekommer, når patienter behandles i henhold til den terapeutiske strategi baseret på ADNEXMR SCORING-systemet med den terapeutiske strategi, der udføres i klinisk rutine i henhold til European Society of Medical Oncology-retningslinjer (11) (dvs. ultralyd, CA125 +/-MR billeddannelse).

Referencestandard: kirurgisk med histologi / klinisk og billeddiagnostisk opfølgning efter 24 måneder.

Sekundære mål At sammenligne den rutinemæssige terapeutiske strategi og den terapeutiske strategi baseret på ADNEXMR SCORING-systemet.

a) Om terapeutisk morbiditet og dødelighed Ved forsinket ovariecancerdiagnose.

Beskrivelse af forskningsmetodologi Eksperimentel plan En prospektiv multicenter randomiseret diagnostisk undersøgelse. Ved D0 vil patienter efter informeret skriftligt samtykke blive randomiseret i en af ​​to grupper (interventionsgruppe eller kontrolgruppe).

I interventionsgruppen vil patienterne gennemgå en bækken MR-billeddannelse (1,5T eller 3T) som rutinemæssigt udført, herunder morfologiske sekvenser (T2, T1 med og uden fedtundertrykkelse og T1 efter dynamisk gadoliniuminjektion) og funktionelle sekvenser (perfusions- og diffusionsvægtede) sekvenser). Fremadrettet analyserer en seniorradiolog de forskellige MR-kriterier for at karakterisere adnexale masser. Læseren vil klassificere massen ved hjælp af ADNEXMR SCORING-systemet, og patienten vil blive styret i henhold til scoren. I kontrolgruppen vil den komplekse adnexale masse blive styret i henhold til standardstrategien og behandlingsplanen, der rutinemæssigt anvendes af det multidisciplinære team. Kliniske, biologiske, ultralyds- og/eller MR-data og typen af ​​behandling vil blive registreret. Hvis en operation er påkrævet, vil den kirurgiske procedure blive udført inden for to måneder efter indledende billeddiagnostik (som rutinemæssigt anbefalet).

Ved M6 og M12 vil der blive foretaget opfølgning. Hvis læsionen er øget eller ændret med mistænkelige kriterier, vil operation blive udført som rutinemæssigt anbefalet i begge grupper.

Ved M24 vil adnexal massestatus blive registreret ved klinisk og billeddiagnostisk opfølgning. Dette besøg markerer afslutningen på undersøgelsen for patienten.

Samlet varighed af undersøgelsen er 56 måneder med 32 måneder for patientinklusioner.

Antal centre, der deltager 9 sygehuse (17 centre). Identifikation af emnerne

For denne forskning vil emnerne blive identificeret som følger:

Center nr. (3 numeriske stillinger) - Udvælgelsesrækkefølge nr. på personen i centret (4 numeriske stillinger) - efternavn initial - fornavn initial Denne reference er unik og vil blive opbevaret i hele forskningsperioden.

Randomisering

Centraliseret blokeret randomiseringsliste vil blive udarbejdet af den kliniske forskningsenhed (URC-EST). Efterforskerne på hvert hospital vil opnå den randomiserede strategiallokering ved hjælp af internettet (CleanWeb, Telemedecin Technologies, S.A.S). Randomisering vil blive stratificeret på hospitaler.

Procedurer D0: Gynækolog onkolog eller radiolog vil bede patienten om at blive inkluderet i denne undersøgelse. Efter informeret skriftligt samtykke vil patienter blive randomiseret i en af ​​to grupper (interventionsgruppe eller kontrolgruppe) I interventionsgruppe: Patienter vil gennemgå en bækken MR billeddannelse med en maksimal forsinkelse på en måned efter inklusion (1,5T eller 3T) som rutinemæssigt udført. , herunder morfologiske sekvenser (T2, T1 med og uden fedtundertrykkelse og T1 efter dynamisk gadoliniuminjektion) og funktionelle sekvenser (perfusions- og diffusionsvægtede sekvenser). Fremadrettet analyserer en seniorradiolog) de forskellige MR-kriterier for at karakterisere adnexale masser. Læseren vil klassificere massen ved hjælp af ADNEXMR SCORING-systemet, og patienten vil blive administreret i henhold til scoren, som vil blive givet i MR-rapporten og givet til patienten af ​​klinikeren med en forsinkelse på 15 dage efter MR-billeddannelse.

For masser under 4 cm: Score ≤3: Opfølgning / Score = 4: Diagnostisk kirurgi / Score 5 = Onkologisk cytoreduktion For masser mellem 4 og 6 cm: Score ≤3: Ingen operation bortset fra mistanke om dermoide cyster og endometriomer / Score = 4: Diagnostisk kirurgi / Score 5 = Onkologisk cytoreduktion For masser højere end 6 cm: Score ≤2: Ingen operation undtagen for dermoide cyster og endometriomer / Score 3 og 4: Diagnostisk kirurgi / Score 5: Onkologisk cytoreduktion. For ekstra-adnexal masse: Score = 1 (skal dog behandles i henhold til radiologens konklusion).

I kontrolgruppen vil den komplekse adnexale masse blive styret i henhold til standardstrategien og behandlingsplanen, der rutinemæssigt anvendes af det multidisciplinære team.

• Ved mistanke om endometriomer eller dermoide cyster under 4 cm eller funktionelle cyster: Opfølgning
• For mistænkt invasiv malign: Onkologisk cytoreduktion
• For alle andre læsioner: Diagnostisk kirurgi

Kliniske, biologiske, ultralyds +/- MR-data og typen af ​​behandling vil blive registreret.

Mellem M1 og M2: for begge, hvis en operation er påkrævet, vil kirurgisk procedure med patologisk analyse blive udført inden for de to måneder efter indledende diagnostisk billeddannelse (som rutinemæssigt anbefalet). Hvis der besluttes en onkologisk cytoreduktion, vil præoperativ billeddannelse blive udført som rutinemæssigt anbefalet.

Opfølgningsbesøg (M6 +/- 15D og M12 +/- 15 dage)

M6 og M12 (+/- 15 dage): Klinisk og billeddiagnostisk opfølgning vil blive udført, valget af billeddiagnostik er under klinikerens vurdering.

Hvis læsionen er øget eller ændret med mistænkelige kriterier, vil operation med patologisk analyse blive udført som rutinemæssigt anbefalet i begge grupper.

Slut på forskningsbesøg (M24 +/- 15 dage)

M24 (+/- 15 dage): Adnexal massestatus vil blive registreret ved klinisk opfølgning og billeddiagnostik, og der vil blive foretaget et telefoninterview, hvis patienten ikke kommer til sit M24-besøg. Denne billeddiagnostiske opfølgning markerer afslutningen på undersøgelsen for alle de resterende patienter

Forventet varighed af deltagelse og beskrivelse af undersøgelsens kronologi og varighed.

Samlet undersøgelsesvarighed: 56 måneder Varighed af rekruttering: 32 måneder Varighed af deltagelse for hver patient: 24 måneder