ADNEXMR-pisteytysjärjestelmä: MR-pisteytysjärjestelmän vaikutus lantion adnexaalisten massojen terapeuttiseen strategiaan (ASCORDIA01)

Konteksti ja järkevä Munasarjasyöpä on viidenneksi yleisin kuolinsyy kehittyneiden maiden naisten kasvainsairauksien joukossa (1). Viiden vuoden eloonjäämisaste on 90 % potilaista, joilla on vaiheen I sairaus diagnoosin yhteydessä, mutta vain 2 % diagnosoidaan tässä vaiheessa taudin epäspesifisen luonteen tai oireiden täydellisen puuttumisen vuoksi taudin alkuvaiheessa (12). Eloonjäämisaste riippuu voimakkaasti täydellisestä kirurgisesta resektiosta ensimmäisen leikkauksen aikana. Viiden vuoden eloonjäämisaste on noin 20 % epätäydellisesti leikattujen vaiheen III kasvainten kohdalla (2). Siten preoperatiivista diagnoosistrategiaa on parannettava. Neljä monikeskistä satunnaistettua tutkimusta (3-6) on korostanut klassisen diagnoosistrategian spesifisyyden puutetta, joka koostuu CA125-mittauksen ja transvaginaalisen ultraäänitutkimuksen (TVS) yhdistelmästä lisäkalvomassojen havaitsemiseksi ja karakterisoimiseksi. PCLO-tutkimuksessa 30 potilasta leikattiin jokaisen diagnosoidun syövän vuoksi (3). Ranskassa tehdyn monikeskustutkimuksen (9) mukaan leikkausta suositellaan pääasiassa kasvaimen koon ja ultraäänitietojen perusteella, ja lopulta patologian kohdalla havaitaan suuri hyvänlaatuisuus (83,3 %), kuten aiemmin osoitettiin (13). Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että sopimattomat toimenpiteet naisilla, joilla on hyvänlaatuisia lisäkalvovaurioita, johtavat merkittävään sairastumiseen ja kuolleisuuteen. PCLO-tutkimuksessa niistä 1080 naisesta, joilla oli väärä positiivinen tulos (eli hyvänlaatuiset leesiot), jotka joutuivat leikkaukseen, 163:lla (15 %) oli vähintään yksi vakava komplikaatio (3). Kaikilla naisilla on leikkaus- ja anestesiariskit, jotka lisääntyvät vaihdevuosi-ikäisillä naisilla, jotka kärsivät korkeapaineisesta veridiabeteksesta (8). Lisäksi premenopausaalisilla naisilla hedelmällisyys on yleensä pääasia, ja leikkauksen kielteiset vaikutukset tunnetaan hyvin. Adnexaalisten massojen hallintaan on olemassa kaksi kirurgista toimenpidettä. Konservatiivisin, laparoskopia, josta on tullut kultainen standardi hyvänlaatuisten adnexaalisten kasvainten hoidossa, ja laparotomia, joka on edelleen standardi pahanlaatuisten kasvainten hoidossa. Kuitenkin jopa laparoskopia voi aiheuttaa vakavia kiinnikkeitä ja tarpeettomia vaurioita munasarjakudoksessa (14). Huchonin ja al.:n mukaan epäsopivien toimenpiteiden korkeaa määrää ei havaittu vain hyvänlaatuisten kasvaimien kohdalla, vaan myös raja- ja invasiivisissa pahanlaatuisissa kasvaimissa, joiden vaihe oli epätäydellinen 16 %:lla ja 50 %:lla, mikä on munasarjasyövän tärkein ennustetekijä (9). . Riittämättömät kirurgiset toimenpiteet voivat huonontaa ennustetta, koska vatsaonteloa, kasvaimen morcellaatiota tai kystistä repeämää ei ole tarkastettu kokonaan, erityisesti kirurgien kohdalla, jolla ei ole alempaa asiantuntemusta. Bristow et ai. osoittivat, että molemmat pienten volyymien sairaalat (HR 1,08, 95 % CI 1,01-1,16) ja pienlääkärit (HR 1,18, 95 % CI 1,09-1,28) liittyivät sairauskohtaisen eloonjäämisen vähenemiseen (7). Preoperatiivinen diagnoosi on siis ratkaisevan tärkeä, jotta potilaat voidaan ohjata gynekologin onkologin vastaanotolle erikoistuneeseen tertiaalisyöpäkeskukseen, jos epäillään munasarjasyöpää.

Vaihtoehtoinen näyttöön perustuva lähestymistapa adnexaalisten kasvainten leikkausta edeltävään diagnoosiin on käyttää logistista regressiomallia (LR2) tai yksinkertaisia ​​sääntöjä, jotka on kehittänyt International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) -ryhmä, kuten äskettäin päivitetty meta-analyysi osoittaa. Käytetystä menetelmästä riippumatta on olemassa joukko kasvaimia, joita on edelleen vaikea luokitella TVS:n jälkeen. Kansainvälinen munasarjatuumorianalyysiryhmä (IOTA) ja muut ryhmät arvioivat 25 %:ksi prosenttiosuutta lisäsoluista, jotka pysyvät määrittämättöminä ja joissa on ilmeistä, että tarkat toisen vaiheen testit olisivat arvokkaita tässä massaryhmässä (15, 16). Tässä tilanteessa MR-kuvantaminen osoittautui tarkimmaksi toisen linjan kuvantamistekniikaksi (17) ja kustannustehokkaimmaksi interventioksi ultraäänimittauksilla määrittämättömille massoille (16): Ensinnäkin näiden massojen pahanlaatuisuuden riski on pieni (alle 20). % pahanlaatuisista kasvaimista), erityisesti premenopausaalisilla naisilla. Toiseksi, koska se poistaa USA:n seurannan tarpeen, MR-kuvaus tarjoaa mahdollisuuden syövän diagnosointiin varhaisemmassa osassa naisia, joilla on pahanlaatuisia massat (17,18). Kirjallisuudessa MRI:n tarkkuus pahanlaatuisten ja hyvänlaatuisten, määrittämättömien lisäsolujen erottamiseksi vaihtelee 83 %:sta 93 %:iin (18-20), kun taas ultraäänitutkimuksessa 63 % - 80 % (21,22). Viime aikoina toiminnalliset kuvantamistekniikat, jotka lisäävät uusia kriteerejä (23) tavanomaiseen magneettikuvaukseen, parantavat määrittämättömien adnexaalisten massojen tulkintaa, toistettavuutta ja karakterisointia, mikä johtaa yli 95,3 %:n (19,24,25) tarkkuuteen. Lääkäreiden keskuudessa käydään kuitenkin keskustelua MR-kuvauksen merkitys adnexaalisten massojen karakterisoinnissa mahdollisesti johtuen MR-raportin standardoinnin puuttumisesta. Tällä tavalla vain 25 % kirurgeista suoritti MR-kuvauksen ennen leikkausta, mikä selittää leikkausta edeltävien virhediagnoosien suuren esiintyvyyden (9).

Vuonna 2013 kehitettiin ensimmäinen MR-pisteytysjärjestelmä adnexaalisille massoille nimeltä "ADNEXMR SCORING system" (10). Tähän pisteytysjärjestelmään sisältyvät ominaisuudet ovat vakiintuneet, koska kutakin on aiemmin käytetty erottamaan hyvänlaatuiset massat pahanlaatuisista (26-31). ADNEXMR SCORING -järjestelmällä oli hyvät erotteluominaisuudet ja AUROC oli 0,981/0,964 sekä koulutus- että validointisarjassa (10). Validointisarjalle suoritettiin alustava ulkoinen validointi 4 ulkoisella lukijalla, jotka viittaavat korkeaan diagnostiseen suorituskykyyn (AUROC 0,980, 0,954, 0,955, 0,973 sekä kahdelle vanhemmalle että kahdelle nuoremmalle lukijalle, vastaavasti). Näillä neljällä myöhemmällä radiologilla havaitut maligniteetit olivat alle 2 %, alle 5 %, 5 % - 90 % ja yli 90 % ADNEXMR-SCORE 2:n, 3:n, 4:n ja 5:n kohdalla. Siksi radiologien tulisi helposti omaksua tämä luokittelu lantion kuvantamisessa raporttien standardoinnin parantamiseksi. Lopuksi ADNEXMR SCORING -järjestelmän pitäisi vaikuttaa lantion massanhallintaan. Arvosanalla 4 tai 5 ADNEXMR SCORING -järjestelmä ennustaa pahanlaatuisuuden herkkyydellä 93,5 % (58/62) ja 96,6 %:lla spesifisyydestä (258/267). Näin ollen pahanlaatuisuuden riski on suuri ja potilas tulee lähettää syöpäkeskukseen sopivaan kirurgiseen toimenpiteeseen ensimmäisellä kerralla. Kun pistemäärä on ≤ 3, pahanlaatuisuuden riski on minimaalinen ja potilas voi hyötyä enemmän kuvantamisseurannasta tai konservatiivisesta hoidosta riippuen kliinisistä oireista tai lapsettomuushistoriasta. Rintakasvainten BI-RADS-luokituksen innoittama ADNEXMR-pisteytysjärjestelmä on yksinkertainen ja tarkka viiden luokan luokitus, jonka tarkkuus on yli 95 %. ADNEXMR-pisteytysjärjestelmä sisältää toiminnallisia tietoja, jotka mahdollistavat erinomaisen kudosten karakterisoinnin, joten syöpää ei voi jättää huomiotta, jos pistemäärä on ≤ 3 alle 6 cm:n kasvaimissa.

Itse asiassa hypoteesimme on, että ADNEXMR-pisteillä, jotka välittävät radiologin epäilyn kliinikolle, on mahdollinen tavoite parantaa potilaan hoitoa erityisesti rajoittamalla sopimattomien leikkausten määrää. Tähän mennessä mikään tutkimus ei testaa minkään MR-pisteytysjärjestelmän kliinistä vaikutusta adnexaalisten massojen hallintaan. Näin ollen tämä tutkimus olisi ensimmäinen, jossa homogenisoidaan kliiniset käytännöt, jotka rajoittavat sopimattomia toimenpiteitä, jotka vaikuttavat (1) sairastuvuuteen ja hedelmällisyyteen (32,33), erityisesti silloin, kun potilaalle tehdään tarpeetonta leikkausta hyvänlaatuisten leesioiden vuoksi ja (2) potilaan kuolleisuuteen. älä tee täydellistä munasarjasyövän leikkausta ensimmäisellä yrityksellä (34,35).

Jos tutkimus osoittaa hypoteesimme, tutkimuksen tuloksilla on merkittävä vaikutus kliiniseen käytäntöön lisäämällä potilaiden turvallisuutta, mikä liittyy mahdollisiin suuriin vaikutuksiin hedelmällisyyteen tarpeettoman leikkauksen välttämisen vuoksi sekä merkittäviä säästöjä terveyspalveluille. . Lisäksi tämä pistemäärä voisi auttaa kliinikkoa suunnittelemaan leikkausta vastaavasti ja ohjaamaan potilaat erikoistuneeseen tertiaalisyöpäkeskukseen munasarjasyövän tapauksessa paremman ennusteen saavuttamiseksi.

Yhteenveto tunnetuista ja odotettavissa olevista hyödyistä ja riskeistä tutkimukseen osallistuville Kontrolliryhmälle suoritetaan tavanomaista hoitoa, joten tässä ryhmässä ei ole riskiä tai hyötyä. Kaikille interventioryhmälle tehdään MR, joka voi olla tai ei ole ollut vakiohoito kussakin tapauksessa. MR-skannaukseen ei liity merkittäviä riskejä, lukuun ottamatta skannauksen aiheuttamaa pientä epämukavuutta tai vaivaa. Luokittelu AdnexMR-pisteiden ryhmään on erittäin epätodennäköistä, että se on riski potilaalle, koska tämä on validoitu suuressa retrospektiivisessä potilasryhmässä (10). On kuitenkin olemassa riski, jos syöpäpotilas luokitellaan virheellisesti arvosanaksi 3, eikä hänelle välttämättä tehdä onkologista sytoreduktiivista leikkausta alkuhoitona. Tämä teoreettinen riski on olemassa, mutta se on erittäin alhainen, koska yksikään invasiivinen syöpä ei luokiteltu arvoksi 3 aiemmin julkaistussa suuressa kohortissa (n = 497) (10).

Ensisijainen tavoite Vertaa sopimattomien leikkausten määrää, joka tapahtuu, kun potilaita hoidetaan ADNEXMR SCORING -järjestelmään perustuvan terapeuttisen strategian mukaisesti, terapeuttiseen strategiaan, joka suoritetaan kliinisissä rutiineissa Euroopan lääketieteellisen onkologian seuran ohjeiden (11) mukaisesti (ts. ultraääni, CA125 +/-MR-kuvaus).

Viitestandardi: kirurginen histologinen/kliininen ja kuvantamisseuranta 24 kuukauden kuluttua.

Toissijaiset tavoitteet Vertaa rutiininomaista hoitostrategiaa ja ADNEXMR SCORING -järjestelmään perustuvaa terapeuttista strategiaa.

a) Terapeuttisesta sairastavuudesta ja kuolleisuudesta Viivästynyt munasarjasyövän diagnoosi.

Tutkimusmetodologian kuvaus Kokeellinen suunnitelma Prospektiivinen satunnaistettu monikeskustutkimus. Päivällä 0 potilaat satunnaistetaan kirjallisen suostumuksen jälkeen toiseen kahdesta ryhmästä (interventioryhmä tai kontrolliryhmä).

Interventioryhmässä potilaille tehdään rutiininomaisesti suoritettava lantion MR-kuvaus (1,5T tai 3T), mukaan lukien morfologiset sekvenssit (T2, T1 rasvan suppressiolla ja ilman ja T1 dynaamisen gadolinium-injektion jälkeen) ja toiminnalliset sekvenssit (perfuusio ja diffuusiopainotettu). sekvenssit). Mahdollisesti vanhempi radiologi analysoi eri MR-kriteerit luonnehtiakseen adnexaalisten massojen. Lukija luokittelee massan ADNEXMR SCORING -järjestelmän avulla ja potilasta hoidetaan pisteytyksen mukaan. Kontrolliryhmässä monimutkaista adnexaalimassaa hoidetaan monitieteisen tiimin rutiininomaisesti käyttämän vakiostrategian ja hoitosuunnitelman mukaisesti. Kliiniset, biologiset, ultraääni- ja/tai MR-tiedot ja hoidon tyyppi tallennetaan. Jos leikkausta tarvitaan, kirurginen toimenpide suoritetaan kahden kuukauden kuluessa ensimmäisestä diagnostisesta kuvantamisesta (rutiininomaisesti suositeltuna).

Teillä M6 ja M12 suoritetaan seuranta. Jos leesio on lisääntynyt tai muuttunut epäilyttävien kriteerien vuoksi, leikkaus suoritetaan rutiininomaisesti suosituksen mukaisesti molemmissa ryhmissä.

M24:ssä adnexaalisten massojen tila kirjataan kliinisen ja kuvantamisen seurannan avulla. Tämä käynti merkitsee potilaan tutkimuksen loppua.

Tutkimuksen kokonaiskesto on 56 kuukautta, joista 32 kuukautta potilaiden sulkemista varten.

Osallistuvien keskusten lukumäärä 9 sairaalaa (17 keskusta). Aiheiden tunnistaminen

Tätä tutkimusta varten kohteet tunnistetaan seuraavasti:

Keskuksen numero (3 numeropaikkaa) - Keskuksessa olevan henkilön valintajärjestys (4 numeropaikkaa) - sukunimi - etunimi alkukirjain Tämä viite on ainutlaatuinen ja sitä säilytetään koko tutkimusjakson ajan.

Satunnaistaminen

Keskitetyn estettyjen satunnaistusluettelon laatii kliininen tutkimusyksikkö (URC-EST). Kunkin sairaalan tutkijat saavat satunnaistetun strategia-allokoinnin Internetin avulla (CleanWeb, Telemedecin Technologies, S.A.S). Satunnaistaminen ositetaan sairaaloihin.

Toimenpiteet D0: Gynekologi onkologi tai radiologi pyytää potilasta osallistumaan tähän tutkimukseen. Ilmoitetun kirjallisen suostumuksen jälkeen potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään (interventioryhmä tai kontrolliryhmä). Interventioryhmässä: Potilaille tehdään lantion MR-kuvaus enintään kuukauden kuluttua sisällyttämisestä (1,5 T tai 3 T) rutiininomaisesti. mukaan lukien morfologiset sekvenssit (T2, T1 rasvan suppressiolla ja ilman ja T1 dynaamisen gadoliiniruiskeen jälkeen) ja toiminnalliset sekvenssit (perfuusio- ja diffuusiopainotetut sekvenssit). Mahdollisesti vanhempi radiologi) analysoi eri MR-kriteerit luonnehtiakseen adnexaalisten massojen. Lukija luokittelee massan ADNEXMR SCORING -järjestelmän avulla ja potilasta hoidetaan pistemäärän mukaan, joka annetaan MR-raportissa ja kliinikko antaa potilaalle 15 päivän viiveellä MR-kuvauksen jälkeen.

Alle 4 cm:n massat: pisteet ≤ 3: seuranta / pisteet = 4: diagnostinen leikkaus / pisteet 5 = onkologinen sytoreduktio 4-6 cm:n massat: pisteet ≤ 3: ei leikkausta paitsi jos epäillään dermoidisia kystoja ja endometrioomia / pisteet = 4: Diagnostinen leikkaus / Piste 5 = Onkologinen sytoreduktio Yli 6 cm:n massat: Piste ≤2: Ei leikkausta paitsi dermoidikystat ja endometrioomit / Arvosanat 3 ja 4: Diagnostinen leikkaus / Piste 5: Onkologinen sytoreduktio. Lisäkalvon ulkopuoliselle massalle: pisteet = 1 (täytyy kuitenkin hoitaa radiologin päätelmän mukaan).

Kontrolliryhmässä monimutkaista adnexaalimassaa hoidetaan monitieteisen tiimin rutiininomaisesti käyttämän vakiostrategian ja hoitosuunnitelman mukaisesti.

• Epäillyt endometrioomit tai alle 4 cm:n dermoidikystat tai toiminnalliset kystat: Seuraa
• Epäilty invasiivinen pahanlaatuinen: Onkologinen sytoreduktio
• Kaikki muut leesiot: diagnostinen leikkaus

Kliiniset, biologiset, ultraääni +/- MR-tiedot ja hoidon tyyppi tallennetaan.

M1:n ja M2:n välillä: jos molemmille tarvitaan leikkaus, kirurginen toimenpide ja patologinen analyysi suoritetaan kahden kuukauden kuluessa ensimmäisestä diagnostisesta kuvantamisesta (rutiininomaisesti suositellaan). Jos onkologisesta sytoreduktiosta päätetään, suoritetaan preoperatiivinen kuvantamisvaihe rutiininomaisesti suosituksen mukaisesti.

Seurantakäynti (M6 +/- 15D ja M12 +/- 15 päivää)

M6 ja M12 (+/- 15 päivää): Kliininen ja kuvantamisseuranta suoritetaan, kuvantamisen valinta on kliinikon arviossa.

Jos leesio on lisääntynyt tai muuttunut epäilyttävien kriteerien takia, leikkaus patologisella analyysillä suoritetaan rutiininomaisesti suosituksen mukaisesti molemmissa ryhmissä.

Tutkimuskäynnin loppu (M24 +/- 15 päivää)

M24 (+/- 15 päivää): Adnexaalisen massan tila kirjataan kliinisellä ja kuvantamisseurannalla ja puhelinhaastattelu tehdään, jos potilas ei tule M24-käynnilleen. Tämä kuvantamisen seuranta merkitsee tutkimuksen loppua kaikille jäljellä oleville potilaille

Osallistumisen arvioitu kesto ja kuvaus tutkimuksen kronologiasta ja kestosta.

Tutkimuksen kokonaiskesto: 56 kuukautta Rekrytoinnin kesto: 32 kuukautta Osallistumisen kesto kunkin potilaan osalta: 24 kuukautta