ADNEXMR-scoresysteem: impact van een MR-scoresysteem op de therapeutische strategie van bekkenadnexmassa's (ASCORDIA01)

Context en rationeel Eierstokkanker is de vijfde belangrijkste doodsoorzaak onder neoplastische ziekten bij vrouwen in ontwikkelde landen (1). Het overlevingspercentage na 5 jaar is 90% voor patiënten in stadium I van de ziekte bij diagnose, maar slechts 2% wordt in dit stadium gediagnosticeerd vanwege de niet-specifieke aard of de totale afwezigheid van symptomen in de beginfase van de ziekte (12). Het overlevingspercentage is sterk afhankelijk van volledige chirurgische resectie tijdens de eerste operatie met een 5-jaars overlevingspercentage van ongeveer 20% voor onvolledig gereseceerde stadium III-tumoren (2). Daarom moet de strategie voor preoperatieve diagnose worden verbeterd. Vier multicentrische gerandomiseerde onderzoeken (3-6) hebben het gebrek aan specificiteit van de klassieke diagnosestrategie onderstreept, bestaande uit de combinatie van meting van CA125 en transvaginale echografie (TVS) om adnexale massa's te detecteren en te karakteriseren. In de PCLO-studie ondergingen 30 patiënten een operatie voor elke gediagnosticeerde kanker (3). Volgens een multicenter studie uitgevoerd in Frankrijk (9), is chirurgie voornamelijk geïndiceerd op basis van tumorgrootte en echografische gegevens en wordt uiteindelijk een hoge graad van goedaardigheid gevonden bij pathologie (83,3%), zoals eerder aangetoond (13). Recente onderzoeken hebben aangetoond dat ongepaste interventies bij vrouwen met goedaardige adnexlaesies leiden tot aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. In de PCLO-studie hadden van de 1080 vrouwen met vals-positieve resultaten (d.w.z. goedaardige laesies) die een operatie ondergingen, 163 (15%) ten minste één ernstige complicatie (3). Alle vrouwen hebben operatie- en anesthesierisico's, die verhoogd zijn bij vrouwen in de menopauze die lijden aan diabetes of hogedrukbloeddruk (8). Bovendien is vruchtbaarheid bij vrouwen in de pre-menopauze meestal een belangrijk probleem en de negatieve gevolgen van een operatie zijn algemeen bekend. Er zijn twee chirurgische procedures voor het beheer van adnexale massa's. De meest conservatieve, de laparoscopie die de gouden standaard is geworden bij de behandeling van goedaardige adnextumoren en de laparotomie die de standaard blijft bij de behandeling van kwaadaardige tumoren. Zelfs laparoscopie kan echter ernstige verklevingen en onnodige schade aan het eierstokweefsel veroorzaken (14). Volgens Huchon en al. werd het hoge percentage ongepaste procedures niet alleen waargenomen voor goedaardige tumoren, maar ook voor borderline en invasieve maligniteit met onvolledige stadiëring bij respectievelijk 16% en 50%, wat de belangrijkste prognostische factor is van eierstokkanker (9) . Ontoereikende chirurgische ingrepen kunnen de prognose verslechteren vanwege het niet volledig inspecteren van de peritoneale holte, morcellatie van tumoren of cystische ruptuur, vooral voor chirurgen zonder minder expertise op dit gebied. Bristow et al. aangetoond dat beide laagvolumeziekenhuizen (HR 1,08, 95% CI 1,01-1,16) en laagvolume artsen (HR 1,18, 95% BI 1,09-1,28) werden in verband gebracht met een verminderde ziektespecifieke overleving (7). Preoperatieve diagnostiek is dus cruciaal om patiënten bij een vermoeden van eierstokkanker door te verwijzen naar de gynaecoloog-oncoloog in een gespecialiseerd centrum voor tertiaire kanker.

Een alternatieve evidence-based benadering voor de preoperatieve diagnose van adnextumoren is het gebruik van het Logistic Regression Model (LR2) of Simple Rules ontwikkeld door de International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)-groep, zoals blijkt uit een recent bijgewerkte meta-analyse. Welke methode ook wordt gebruikt, er is een groep tumoren die na TVS moeilijk te classificeren is. De International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)-groep en andere teams schatten op 25% het percentage adnexale massa's dat onbepaald blijft en waarvan het duidelijk is dat nauwkeurige tests in de tweede fase van waarde zouden zijn in deze groep van massa's (15,16). In deze setting bleek MR-beeldvorming de meest accurate tweedelijns beeldvormingstechniek te zijn (17) en de meest kosteneffectieve interventie voor echografisch onbepaalde massa's (16): ten eerste is het risico op maligniteit voor deze massa's klein (lager dan 20 % maligniteit), vooral bij premenopauzale vrouwen. Ten tweede, door de noodzaak van follow-up in de VS weg te nemen, biedt MR-beeldvorming de mogelijkheid van een eerdere diagnose van kanker bij die minderheid van vrouwen met kwaadaardige massa's (17,18). In de literatuur varieert de nauwkeurigheid van MRI voor het onderscheiden van kwaadaardige van goedaardige onbepaalde adnexmassa's van 83% tot 93% (18-20), vergeleken met 63%-80% met echografie (21,22). Recentelijk verbeteren functionele beeldvormende technieken die nieuwe criteria (23) toevoegen aan conventionele MRI de interpretatie, reproduceerbaarheid en karakterisering van onbepaalde adnexale massa's, resulterend in een nauwkeurigheid van meer dan 95,3% (19,24,25). de relevantie van MR-beeldvorming om adnexale massa's te karakteriseren, mogelijk vanwege het ontbreken van standaardisatie van het MR-rapport. Op deze manier voerde slechts 25% van de chirurgen MR-beeldvorming uit vóór de operatie, wat de hoge incidentie van preoperatieve verkeerde diagnoses verklaart (9).

In 2013 werd het eerste MR-scoresysteem voor adnexmassa's genaamd "ADNEXMR-SCORING-systeem" ontwikkeld (10). De kenmerken die in dit scoresysteem zijn opgenomen, zijn goed ingeburgerd, aangezien elk eerder is gebruikt om goedaardige van kwaadaardige massa's te onderscheiden (26-31). Het ADNEXMR SCORING-systeem had goede discriminerende kenmerken met een AUROC van 0,981/0,964 in zowel de trainings- als validatieset (10). Er werd een voorlopige externe validatie uitgevoerd op de validerende set met 4 externe lezers die een hoge diagnostische prestatie suggereren (AUROC 0,980, 0,954, 0,955, 0,973 voor respectievelijk twee senior en twee junior lezers). Voor deze vier opeenvolgende radiologen waren de waargenomen maligniteitspercentages respectievelijk minder dan 2%, minder dan 5%, tussen 5% en 90% en meer dan 90% voor ADNEXMR-SCORE 2, 3, 4 en 5. Daarom zou deze classificatie gemakkelijk moeten worden overgenomen door radiologen op het gebied van beeldvorming van het bekken om de standaardisatie van rapporten te verbeteren. Ten slotte zou het ADNEXMR SCORING-systeem het beheer van de bekkenmassa moeten beïnvloeden. Met een score van 4 of 5 voorspelt het ADNEXMR SCORING-systeem maligniteit met 93,5% sensitiviteit (58/62) en 96,6% specificiteit (258/267). Het risico op maligniteit is dus hoog en de patiënt moet worden doorverwezen naar een kankercentrum om bij de eerste poging een geschikte chirurgische ingreep te ondergaan. Met een score ≤ 3 is het risico op maligniteit minimaal en kan de patiënt baat hebben bij meer beeldvormende follow-up of conservatieve behandeling, afhankelijk van de klinische symptomen of de voorgeschiedenis van onvruchtbaarheid. Geïnspireerd door de BI-RADS-classificatie voor borsttumoren, is het ADNEXMR-scoresysteem een ​​eenvoudige en nauwkeurige classificatie met vijf categorieën met een nauwkeurigheid van meer dan 95%. Het ADNEXMR-scoresysteem bevat functionele gegevens die een uitstekende weefselkarakterisering mogelijk maken, waardoor geen enkele kanker wordt gemist in het geval van een score ≤ 3 bij tumoren kleiner dan 6 cm.

Onze hypothese is inderdaad dat de ADNEXMR-score die de verdenking van de radioloog doorgeeft aan de clinicus, het potentiële doel heeft om de behandeling van de patiënt te verbeteren, met name door het aantal ongepaste operaties te beperken. Tot op heden test geen enkel onderzoek de klinische impact van enig MR-scoresysteem voor het beheer van adnexale massa's. Dit onderzoek zou dus het eerste zijn met de finaliteit om klinische praktijken te homogeniseren die ongepaste procedures beperken die van invloed zijn op (1) morbiditeit en vruchtbaarheid (32,33), vooral wanneer de patiënt onnodig een operatie moet ondergaan voor goedaardige laesies en (2) mortaliteit wanneer de patiënt onderga bij de eerste poging geen volledige operatie voor eierstokkanker (34,35).

Als de studie onze hypothese aantoont, zullen de resultaten van de studie een belangrijke impact hebben op de klinische praktijk, door de veiligheid van de patiënt te vergroten, in combinatie met een mogelijk grote impact op de vruchtbaarheid door het vermijden van onnodige operaties, samen met aanzienlijke besparingen voor de gezondheidsdiensten . Bovendien zou deze score de clinicus kunnen helpen bij het dienovereenkomstig plannen van de operatie en het doorverwijzen van patiënten naar een gespecialiseerd tertiaal kankercentrum in geval van eierstokkanker voor een betere prognose.

Samenvatting van de bekende en voorzienbare voordelen en risico's voor de onderzoeksdeelnemers De controlegroep ondergaat standaardbehandeling en daarom is er geen geassocieerd risico of voordeel in deze groep. De interventiegroep zal allemaal MR ondergaan, wat in elk geval al dan niet de standaardzorg was. Er zijn geen significante risico's verbonden aan MR-scanning, afgezien van het kleine ongemak of ongemak van het ondergaan van de scan. Het is zeer onwaarschijnlijk dat de indeling in de AdnexMR-scoregroep een risico vormt voor de patiënt, aangezien dit is gevalideerd in een groot retrospectief cohort van patiënten (10). Er is echter een mogelijk risico als een patiënt met kanker ten onrechte wordt gecategoriseerd als score 3 en mogelijk geen oncologische cytoreductieve chirurgie ondergaat als eerste behandeling. Dit theoretische risico bestaat maar is erg laag omdat geen enkele invasieve kanker werd gecategoriseerd als score 3 in het grote cohort (n=497) dat eerder werd gepubliceerd (10).

Primaire doelstelling Het vergelijken van het aantal ongepaste operaties dat optreedt wanneer patiënten worden behandeld volgens de therapeutische strategie op basis van het ADNEXMR SCORING-systeem met de therapeutische strategie die in klinische routine wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen van de European Society of Medical Oncology (11) (d.w.z. echografie, CA125 +/-MR-beeldvorming).

Referentiestandaard: chirurgisch met histologische/klinische en beeldvormende follow-up na 24 maanden.

Secundaire doelstellingen Vergelijken van de routinematige therapeutische strategie en de therapeutische strategie op basis van het ADNEXMR SCORING-systeem.

a) Over therapeutische morbiditeit en mortaliteit Over vertraagde diagnose van eierstokkanker.

Beschrijving onderzoeksmethodiek Experimenteel plan Een prospectieve multicenter gerandomiseerde diagnostische studie. Op D0 worden patiënten, na geïnformeerde schriftelijke toestemming, gerandomiseerd in een van twee groepen (interventiegroep of controlegroep).

In de interventiegroep ondergaan de patiënten een MR-beeldvorming van het bekken (1,5 T of 3 T) zoals routinematig wordt uitgevoerd, inclusief morfologische sequenties (T2, T1 met en zonder vetonderdrukking en T1 na dynamische gadoliniuminjectie) en functionele sequenties (perfusie- en diffusiegewogen opeenvolgingen). Prospectief analyseert een senior radioloog de verschillende MR-criteria om adnexale massa's te karakteriseren. De lezer classificeert de massa met behulp van het ADNEXMR SCORING-systeem en de patiënt wordt beheerd op basis van de score. In de controlegroep wordt de complexe adnexmassa behandeld volgens de standaardstrategie en het behandelplan dat routinematig wordt gebruikt door het multidisciplinaire team. Klinische, biologische, echografische en/of MR-gegevens en het type behandeling worden vastgelegd. Als een operatie nodig is, zal de chirurgische procedure worden uitgevoerd binnen de twee maanden na de eerste diagnostische beeldvorming (zoals routinematig wordt aanbevolen).

Bij M6 en M12 vindt nacontrole plaats. Als de laesie is toegenomen of veranderd met verdachte criteria, zal een operatie worden uitgevoerd zoals routinematig wordt aanbevolen in beide groepen.

Op M24 zal de status van de adnexmassa's worden geregistreerd door klinische en beeldvormingsfollow-up. Dit bezoek markeert het einde van de studie voor de patiënt.

De totale duur van de studie is 56 maanden met 32 ​​maanden voor inclusie van patiënten.

Aantal deelnemende centra 9 ziekenhuizen (17 centra). Identificatie van de onderwerpen

Voor dit onderzoek worden de onderwerpen als volgt geïdentificeerd:

Centrumnummer (3 numerieke posities) - Selectievolgordenummer van de persoon in het centrum (4 numerieke posities) - achternaam initiaal - voornaam initiaal Deze referentie is uniek en wordt bewaard gedurende de volledige onderzoeksperiode.

Randomisatie

Gecentraliseerde geblokkeerde randomisatielijst zal worden opgesteld door de Clinical Research Unit (URC-EST). De onderzoekers in elk ziekenhuis zullen de gerandomiseerde strategietoewijzing verkrijgen via internet (CleanWeb, Telemedecin Technologies, S.A.S). Randomisatie zal worden gestratificeerd op ziekenhuizen.

Procedures D0: Gynaecoloog-oncoloog of radioloog zal de patiënt vragen om deel te nemen aan dit onderzoek. Na geïnformeerde schriftelijke toestemming worden patiënten gerandomiseerd in een van de twee groepen (interventiegroep of controlegroep) In de interventiegroep: Patiënten ondergaan een bekken-MR-beeldvorming in een maximale vertraging van één maand na inclusie (1,5T of 3T), zoals routinematig wordt uitgevoerd , inclusief morfologische sequenties (T2, T1 met en zonder vetonderdrukking en T1 na dynamische gadoliniuminjectie) en functionele sequenties (perfusie- en diffusiegewogen sequenties). Prospectief analyseert een senior radioloog) de verschillende MR-criteria om adnexale massa's te karakteriseren. De lezer zal de massa classificeren met behulp van het ADNEXMR SCORING-systeem en de patiënt zal worden beheerd volgens de score, die zal worden gegeven in het MR-rapport en door de arts aan de patiënt zal worden gegeven in een vertraging van 15 dagen na MR-beeldvorming.

Voor massa's kleiner dan 4 cm: Score ≤3: Follow-up / Score = 4: Diagnostische chirurgie / Score 5 = Oncologische cytoreductie Voor massa's tussen 4 en 6 cm: Score ≤3: Geen operatie behalve bij verdenking van dermoïdcysten en endometriomen / Score = 4: Diagnostische chirurgie / Score 5 = Oncologische cytoreductie Voor massa's groter dan 6 cm: Score ≤2: Geen operatie behalve dermoid cysten en endometrioma's / Score 3 en 4: Diagnostische chirurgie / Score 5: Oncologische cytoreductie. Voor extra-adnexale massa: Score = 1 (moet echter behandeld worden volgens conclusie radioloog).

In de controlegroep wordt de complexe adnexmassa behandeld volgens de standaardstrategie en het behandelplan dat routinematig wordt gebruikt door het multidisciplinaire team.

• Voor vermoedelijke endometrioma's of dermoidcysten lager dan 4 cm of functionele cysten: follow-up
• Voor vermoedelijke invasieve maligne: oncologische cytoreductie
• Voor alle andere laesies: Diagnostische chirurgie

Klinische, biologische, echografische +/- MR-gegevens en het type behandeling worden vastgelegd.

Tussen M1 en M2: voor beide, als een operatie nodig is, zal een chirurgische ingreep met pathologische analyse worden uitgevoerd binnen de twee maanden na de eerste diagnostische beeldvorming (zoals routinematig wordt aanbevolen). Als besloten wordt tot oncologische cytoreductie, zal preoperatieve beeldvormende stadiëring worden uitgevoerd zoals routinematig wordt aanbevolen.

Vervolgbezoek (M6 +/- 15D en M12 +/- 15 dagen)

M6 en M12 (+/- 15 dagen): Klinische en beeldvormende follow-up zal worden uitgevoerd, de keuze van de beeldvorming is onder de beoordeling van de clinicus.

Als de laesie is toegenomen of veranderd met verdachte criteria, zal een operatie met pathologische analyse worden uitgevoerd zoals routinematig wordt aanbevolen in beide groepen.

Einde onderzoeksbezoek (M24 +/- 15 dagen)

M24 (+/- 15 dagen): De status van de massa van de adnex zal worden geregistreerd door klinische en beeldvormings-follow-up en er zal een telefonisch interview worden afgenomen als de patiënt niet naar haar M24-bezoek komt. Deze beeldvormende follow-up markeert het einde van de studie voor alle resterende patiënten

Verwachte duur van deelname en beschrijving van de chronologie en duur van het onderzoek.

Totale duur van de studie: 56 maanden Duur van rekrutering: 32 maanden Duur van deelname voor elke patiënt: 24 maanden