Система оценки ADNEXMR: влияние системы оценки МРТ на терапевтическую стратегию опухолей придатков таза (ASCORDIA01)

Контекст и обоснование Рак яичников является пятой ведущей причиной смерти среди неопластических заболеваний у женщин в развитых странах (1). Пятилетняя выживаемость составляет 90% для пациентов с I стадией заболевания на момент постановки диагноза, но только 2% диагностируются на этой стадии из-за неспецифического характера или полного отсутствия симптомов в начальной фазе заболевания (12). Выживаемость сильно зависит от полной хирургической резекции во время первой операции с 5-летней выживаемостью около 20% для неполностью удаленных опухолей III стадии (2). Таким образом, стратегия предоперационной диагностики должна быть улучшена. Четыре многоцентровых рандомизированных исследования (3-6) подчеркнули отсутствие специфичности классической диагностической стратегии, состоящей в сочетании измерения CA125 и трансвагинального УЗИ (TVS) для обнаружения и характеристики образований придатков. В исследовании PCLO 30 пациентов перенесли операцию по поводу каждого диагностированного рака (3). Согласно многоцентровому исследованию, проведенному во Франции (9), хирургическое вмешательство в основном показано в зависимости от размера опухоли и данных УЗИ, и, наконец, при патологии обнаруживается высокий уровень доброкачественности (83,3%), как было продемонстрировано ранее (13). Недавние исследования показали, что неадекватные вмешательства у женщин с доброкачественными поражениями придатков приводят к значительной заболеваемости и смертности. В исследовании PCLO среди 1080 женщин с ложноположительными результатами (т.е. доброкачественными поражениями), перенесших операцию, у 163 (15%) было по крайней мере одно серьезное осложнение (3). Все женщины имеют операционный и анестезиологический риски, которые увеличиваются у женщин в менопаузе, страдающих сахарным диабетом высокого давления (8). Кроме того, у женщин в пременопаузе фертильность обычно является основной проблемой, и негативное влияние хирургического вмешательства хорошо известно. Существуют две хирургические процедуры для лечения образований придатков. Самый консервативный из них – лапароскопия, ставшая золотым стандартом в лечении доброкачественных опухолей придатков, и лапаротомия, остающаяся стандартом в лечении злокачественных опухолей. Однако даже лапароскопия может вызвать серьезные спайки и ненужное повреждение ткани яичника (14). По данным Huchon и соавт., высокая частота неадекватных вмешательств наблюдается не только при доброкачественных опухолях, но и при пограничных и инвазивных новообразованиях с неполным стадированием в 16 и 50% соответственно, что является основным прогностическим фактором рака яичников (9). . Неадекватные хирургические процедуры могут ухудшить прогноз из-за отсутствия полного осмотра брюшной полости, морцелляции опухоли или разрыва кисты, особенно для хирургов, не имеющих более низкого опыта в этой области. Бристоу и др. продемонстрировали, что в обеих больницах с низким объемом лечения (ОР 1,08, 95% ДИ 1,01–1,16) и врачи с небольшим объемом (ОР 1,18, 95% ДИ 1,09-1,28) были связаны со снижением специфической для заболевания выживаемости (7). Таким образом, предоперационная диагностика имеет решающее значение для направления пациенток к гинекологу-онкологу в специализированный третичный онкологический центр при подозрении на рак яичников.

Альтернативным научно обоснованным подходом к дооперационной диагностике опухолей придатков является использование модели логистической регрессии (LR2) или простых правил, разработанных группой Международного анализа опухолей яичников (IOTA), как показано в недавнем обновленном метаанализе. Независимо от того, какой метод используется, существует группа опухолей, которую после ТВС трудно классифицировать. Международная группа по анализу опухолей яичников (IOTA) и другие команды оценивают в 25% процент опухолей придатков, которые остаются неопределенными и где очевидно, что точные тесты второй стадии будут иметь значение в этой группе опухолей (15,16). Было доказано, что в этих условиях МРТ является наиболее точным методом визуализации второй линии (17) и наиболее экономически эффективным вмешательством для неопределимых ультразвуком новообразований (16): во-первых, риск малигнизации для этих образований невелик (менее 20). % злокачественности), особенно у женщин в пременопаузе. Во-вторых, устраняя необходимость в последующем УЗИ, МРТ дает возможность ранней диагностики рака у меньшинства женщин со злокачественными образованиями (17,18). В литературе точность МРТ для различения злокачественных и доброкачественных неопределенных образований придатков колеблется от 83% до 93% (18–20) по сравнению с 63–80% при УЗИ (21, 22). В последнее время методы функциональной визуализации, добавляющие новые критерии (23) к обычной МРТ, улучшают интерпретацию, воспроизводимость и характеристику неопределенных образований придатков, что приводит к точности выше 95,3% (19, 24, 25). актуальность МРТ для характеристики образований придатков, возможно, из-за отсутствия стандартизации отчета МРТ. Таким образом, только 25% хирургов выполняли МРТ перед операцией, что объясняет высокую частоту дооперационных ошибочных диагнозов (9).

В 2013 году была разработана первая система оценки МРТ для опухолей придатков, названная «система оценки ADNEXMR» (10). Признаки, включенные в эту систему оценки, хорошо известны, поскольку каждый из них ранее использовался для различения доброкачественных и злокачественных образований (26–31). Система ADNEXMR SCORING имела хорошие дискриминационные характеристики с AUROC 0,981/0,964 как в обучающей, так и в проверочной выборке (10). Предварительная внешняя валидация была проведена на валидирующем наборе с 4 внешними считывателями, которые предполагают высокую диагностическую эффективность (AUROC 0,980, 0,954, 0,955, 0,973 для двух старших и двух младших ридеров соответственно). Для этих четырех последующих рентгенологов наблюдаемые показатели злокачественности были менее 2 %, менее 5 %, от 5 % до 90 % и более 90 % для ADNEXMR-SCORE 2, 3, 4 и 5 соответственно. Таким образом, эта классификация должна быть легко принята рентгенологами при визуализации органов малого таза для улучшения стандартизации отчетов. Наконец, система ADNEXMR SCORING должна влиять на управление тазовой массой. Система ADNEXMR SCORING с оценкой 4 или 5 предсказывает злокачественное новообразование с чувствительностью 93,5% (58/62) и специфичностью 96,6% (258/267). Таким образом, риск малигнизации высок, и пациент должен быть направлен в онкологический центр для проведения соответствующей хирургической процедуры с первой попытки. При балле ≤ 3 риск злокачественного новообразования минимален, и пациенту может быть полезно дополнительное визуализирующее наблюдение или консервативное лечение в зависимости от клинических симптомов или бесплодия в анамнезе. Вдохновленная классификацией BI-RADS для опухолей молочной железы, система оценки ADNEXMR представляет собой простую и точную классификацию из пяти категорий с точностью выше 95%. Система оценки ADNEXMR включает функциональные данные, которые позволяют получить превосходную характеристику ткани, позволяя не пропустить ни одного рака в случае оценки ≤ 3 при опухолях менее 6 см.

Действительно, наша гипотеза состоит в том, что шкала ADNEXMR, которая передает подозрения рентгенолога клиницисту, имеет потенциальную цель улучшения ведения пациентов, особенно ограничения количества неадекватных операций. На сегодняшний день ни одно исследование не проверяет клиническое влияние какой-либо системы оценки МРТ на лечение опухолей придатков. Таким образом, это исследование должно стать первым исследованием, окончательно унифицирующим клиническую практику и ограничивающим неуместные процедуры, влияющие на (1) заболеваемость и фертильность (32,33), особенно когда пациенту без необходимости проводят операцию по поводу доброкачественных поражений и (2) смертность, когда пациент не подвергаться полной операции по поводу рака яичников с первой попытки (34,35).

Если исследование подтвердит нашу гипотезу, результаты исследования окажут важное влияние на клиническую практику, повысив безопасность пациентов, связанную с возможным серьезным влиянием на фертильность из-за предотвращения ненужных операций, а также со значительной экономией для служб здравоохранения. . Кроме того, эта оценка может помочь клиницисту в соответствующем планировании операции и направлении пациентов в специализированный центр третичного рака в случае рака яичников для лучшего прогноза.

Резюме известных и прогнозируемых преимуществ и рисков для участников исследования Контрольная группа проходит стандартное лечение, поэтому в этой группе нет связанных рисков или преимуществ. Вся группа вмешательства будет подвергнута МРТ, которая может быть или не быть стандартной процедурой в каждом случае. Значительных рисков, связанных с МРТ-сканированием, не существует, за исключением небольшого дискомфорта или неудобств, связанных с прохождением сканирования. Маловероятно, что отнесение к группе по шкале AdnexMR представляет риск для пациента, поскольку это было подтверждено в большой ретроспективной когорте пациентов (10). Тем не менее, существует возможный риск, если пациенту с онкологическим заболеванием неправильно присвоена категория 3 балла, и он может не подвергаться онкологической циторедуктивной хирургии в качестве начального лечения. Этот теоретический риск существует, но очень низок, потому что ни один инвазивный рак не был оценен как 3 балла в большой когорте (n = 497), опубликованной ранее (10).

Основная цель Сравнить частоту неадекватных хирургических вмешательств, которые происходят, когда пациентов лечат в соответствии с терапевтической стратегией, основанной на системе ADNEXMR SCORING, с терапевтической стратегией, применяемой в клинической практике в соответствии с рекомендациями Европейского общества медицинской онкологии (11) (т. УЗИ, СА125 +/- МРТ).

Референтный стандарт: хирургическое вмешательство с гистологическим/клиническим и визуализирующим наблюдением через 24 месяца.

Второстепенные цели Сравнить рутинную терапевтическую стратегию и терапевтическую стратегию, основанную на системе ADNEXMR SCORING.

а) О терапевтической заболеваемости и смертности. О поздней диагностике рака яичников.

Описание методики исследования План эксперимента Проспективное многоцентровое рандомизированное диагностическое исследование. В D0 после информированного письменного согласия пациенты будут рандомизированы в одну из двух групп (группа вмешательства или контрольная группа).

В группе вмешательства пациенты будут проходить МРТ малого таза (1,5Т или 3Т) в обычном порядке, включая морфологические последовательности (Т2, Т1 с подавлением жировой ткани и без нее и Т1 после динамической инъекции гадолиния) и функциональные последовательности (перфузионная и диффузионно-взвешенная последовательности). Проспективно старший радиолог анализирует различные МР-критерии для характеристики образований придатков. Считыватель будет классифицировать массу с помощью системы ADNEXMR SCORING, и пациент будет управляться в соответствии с оценкой. В контрольной группе сложное новообразование придатков будет лечиться в соответствии со стандартной стратегией и планом лечения, обычно используемым междисциплинарной командой. Клинические, биологические, ультразвуковые и/или данные МРТ и тип лечения будут записаны. Если требуется хирургическое вмешательство, хирургическое вмешательство будет выполнено в течение двух месяцев после первоначальной диагностической визуализации (как обычно рекомендуется).

На M6 и M12 будет выполнено последующее наблюдение. Если поражение увеличилось или изменилось по подозрительным критериям, хирургическое вмешательство будет выполнено в соответствии с обычными рекомендациями в обеих группах.

В M24 состояние придаточных образований будет регистрироваться с помощью клинического и визуализирующего наблюдения. Этот визит знаменует окончание исследования для пациента.

Общая продолжительность исследования составляет 56 месяцев, из них 32 месяца для включения пациентов.

Количество участвующих центров 9 больниц (17 центров). Идентификация субъектов

Для этого исследования предметы будут определены следующим образом:

№ центра (3 числовые позиции) - Порядок отбора № человека в центре (4 числовые позиции) - инициал фамилии - инициал имени Эта ссылка уникальна и будет сохраняться в течение всего периода исследования.

Рандомизация

Централизованный заблокированный список рандомизации будет подготовлен Отделом клинических исследований (URC-EST). Исследователи в каждой больнице получат рандомизированное распределение стратегий с использованием Интернета (CleanWeb, Telemedecin Technologies, SAS). Рандомизация будет стратифицирована по больницам.

Процедуры D0: Гинеколог-онколог или радиолог попросит пациентку включиться в это исследование. После информированного письменного согласия пациенты будут рандомизированы в одну из двух групп (группа вмешательства или контрольная группа). В группе вмешательства: пациентам будет проведена МРТ таза с максимальной задержкой в ​​один месяц после включения (1,5T или 3T), как обычно. , включая морфологические последовательности (T2, T1 с подавлением жира и без него и T1 после динамической инъекции гадолиния) и функциональные последовательности (последовательности, взвешенные по перфузии и диффузии). Перспективно, старший радиолог) анализирует различные критерии МРТ для характеристики образований придатков. Читатель классифицирует новообразование с помощью системы ADNEXMR SCORING, и пациент будет вести себя в соответствии с оценкой, которая будет указана в отчете о МРТ и предоставлена ​​пациенту врачом через 15 дней после МРТ.

Для новообразований менее 4 см: Оценка ≤3: Последующее наблюдение / Оценка = 4: Диагностическая хирургия / Оценка 5 = Онкологическая циторедукция 4: Диагностическая хирургия / Оценка 5 = Онкологическая циторедукция Для новообразований более 6 см: Оценка ≤2: Хирургическое вмешательство не проводилось, за исключением дермоидных кист и эндометриом / Оценка 3 и 4: Диагностическая хирургия / Оценка 5: Онкологическая циторедукция. Для внепридаточного новообразования: балл = 1 (однако необходимо лечить в соответствии с заключением радиолога).

В контрольной группе сложное новообразование придатков будет лечиться в соответствии со стандартной стратегией и планом лечения, обычно используемым междисциплинарной командой.

• При подозрении на эндометриомы или дермоидные кисты менее 4 см или функциональные кисты: последующее наблюдение
• При подозрении на инвазивное злокачественное новообразование: онкологическая циторедукция
• Для всех других поражений: диагностическая хирургия

Клинические, биологические, ультразвуковые +/- данные МРТ и тип лечения будут записаны.

Между M1 и M2: для обоих случаев, если требуется хирургическое вмешательство, хирургическая процедура с патологическим анализом будет выполнена в течение двух месяцев после первоначальной диагностической визуализации (как обычно рекомендуется). Если принято решение об онкологической циторедукции, предоперационная визуализация будет проводиться в соответствии с обычными рекомендациями.

Последующий визит (M6 +/- 15D и M12 +/- 15 дней)

M6 и M12 (+/- 15 дней): Будет выполнено клиническое и визуализирующее наблюдение, выбор визуализации остается на усмотрение врача.

Если поражение увеличилось или изменилось по подозрительным критериям, хирургическое вмешательство с патологическим анализом будет выполнено, как обычно рекомендуется в обеих группах.

Конец исследовательского визита (M24 +/- 15 дней)

M24 (+/- 15 дней): состояние массы придатков будет зарегистрировано с помощью клинического и визуализирующего наблюдения, и будет проведено телефонное интервью, если пациентка не придет на прием M24. Это последующее визуализирующее наблюдение знаменует собой окончание исследования для всех оставшихся пациентов.

Ожидаемая продолжительность участия и описание хронологии и продолжительности исследования.

Общая продолжительность исследования: 56 месяцев. Продолжительность набора: 32 месяца. Продолжительность участия каждого пациента: 24 месяца.