ADNEXMR-Bewertungssystem: Einfluss eines MR-Bewertungssystems auf die Therapiestrategie von Adnextumoren im Becken (ASCORDIA01)

Kontext und Begründung Eierstockkrebs ist die fünfthäufigste Todesursache unter neoplastischen Erkrankungen bei Frauen in Industrieländern (1). Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 90 % für Patienten im Krankheitsstadium I zum Zeitpunkt der Diagnose, aber aufgrund der unspezifischen Natur oder des völligen Fehlens von Symptomen in der Anfangsphase der Krankheit werden in diesem Stadium nur 2 % diagnostiziert (12). Die Überlebensrate hängt stark von der vollständigen chirurgischen Resektion während der ersten Operation ab, wobei die 5-Jahres-Überlebensrate bei unvollständig resezierten Tumoren im Stadium III etwa 20 % beträgt (2). Daher muss die präoperative Diagnosestrategie verbessert werden. Vier multizentrische randomisierte Studien (3–6) haben die mangelnde Spezifität der klassischen Diagnosestrategie unterstrichen, die in der Kombination der Messung von CA125 und der transvaginalen Sonographie (TVS) zur Erkennung und Charakterisierung von Adnextumoren besteht. In der PCLO-Studie wurden 30 Patienten für jeden diagnostizierten Krebs operiert (3). Laut einer in Frankreich durchgeführten multizentrischen Studie (9) ist eine Operation hauptsächlich aufgrund der Tumorgröße und der Ultraschalldaten indiziert, und wie bereits gezeigt wurde, wurde schließlich eine hohe Gutartigkeitsrate bei der Pathologie (83,3 %) festgestellt (13). Jüngste Studien haben gezeigt, dass unangemessene Eingriffe bei Frauen mit gutartigen Adnexläsionen zu erheblicher Morbidität und Mortalität führen. In der PCLO-Studie hatten 163 (15 %) der 1080 Frauen mit falsch positiven Ergebnissen (d. h. gutartigen Läsionen), die sich einer Operation unterzogen, mindestens eine schwerwiegende Komplikation (3). Alle Frauen haben ein Operations- und Anästhesierisiko, das bei Frauen in den Wechseljahren, die an Diabetes oder Bluthochdruck leiden, erhöht ist (8). Darüber hinaus ist bei Frauen vor der Menopause in der Regel die Fruchtbarkeit ein Hauptproblem, und die negativen Auswirkungen einer Operation sind bekannt. Für die Behandlung von Adnextumoren gibt es zwei chirurgische Verfahren. Die konservativste Methode ist die Laparoskopie, die zum Goldstandard bei der Behandlung gutartiger Adnextumoren geworden ist, und die Laparotomie, die nach wie vor der Standard bei der Behandlung bösartiger Tumoren ist. Allerdings kann selbst die Laparoskopie zu schweren Verwachsungen und unnötigen Schäden am Eierstockgewebe führen (14). Laut Huchon et al. wurde die hohe Rate unangemessener Eingriffe nicht nur bei gutartigen Tumoren beobachtet, sondern auch bei grenzwertigen und invasiven Malignitäten mit unvollständigem Staging in 16 % bzw. 50 %, was den wichtigsten Prognosefaktor für Eierstockkrebs darstellt (9) . Unzureichende chirurgische Eingriffe können die Prognose verschlechtern, da die Bauchhöhle nicht vollständig untersucht wird, es zu Tumormorcellationen oder Zystenrupturen kommen kann, insbesondere bei Chirurgen ohne geringere Erfahrung auf diesem Gebiet. Bristow et al. zeigte, dass beide Krankenhäuser mit geringem Volumen (HR 1,08, 95 %-KI 1,01–1,16) und Ärzte mit geringem Behandlungsaufkommen (HR 1,18, 95 %-KI 1,09–1,28) waren mit einem verringerten krankheitsspezifischen Überleben verbunden (7). Daher ist die präoperative Diagnose von entscheidender Bedeutung, um Patienten bei Verdacht auf Eierstockkrebs an einen Gynäkologen und Onkologen in einem spezialisierten tertiären Krebszentrum zu überweisen.

Ein alternativer evidenzbasierter Ansatz zur präoperativen Diagnose von Adnextumoren ist die Verwendung des logistischen Regressionsmodells (LR2) oder einfacher Regeln, die von der International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)-Gruppe entwickelt wurden, wie eine kürzlich aktualisierte Metaanalyse zeigt. Unabhängig von der verwendeten Methode gibt es eine Gruppe von Tumoren, die nach TVS weiterhin schwer zu klassifizieren sind. Die International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)-Gruppe und andere Teams schätzen den Prozentsatz der Adnextumoren auf 25 %, der unbestimmt bleibt und bei dem es offensichtlich ist, dass genaue Tests der zweiten Stufe in dieser Gruppe von Tumoren von Wert wären (15,16). In dieser Situation hat sich die MRT-Bildgebung als die genaueste Zweitlinien-Bildgebungstechnik (17) und die kostengünstigste Intervention bei sonographisch unbestimmten Raumforderungen erwiesen (16): Erstens ist das Malignitätsrisiko dieser Raumforderungen gering (weniger als 20). % der Malignität), insbesondere bei Frauen vor der Menopause. Zweitens bietet die MRT-Bildgebung die Möglichkeit einer früheren Krebsdiagnose bei der Minderheit der Frauen mit bösartigen Tumoren, da keine US-Nachuntersuchungen mehr erforderlich sind (17, 18). In der Literatur liegt die Genauigkeit der MRT zur Unterscheidung bösartiger von gutartigen unbestimmten Adnextumoren zwischen 83 % und 93 % (18–20), verglichen mit 63 %–80 % bei der Ultraschalluntersuchung (21,22). In jüngster Zeit verbessern funktionelle Bildgebungstechniken, die der konventionellen MRT neue Kriterien (23) hinzufügen, die Interpretation, Reproduzierbarkeit und Charakterisierung unbestimmter Adnexmassen, was zu einer Genauigkeit von mehr als 95,3 % führt (19,24,25). Allerdings gibt es unter Ärzten eine Debatte darüber Die Relevanz der MR-Bildgebung zur Charakterisierung von Adnextumoren ist möglicherweise auf die fehlende Standardisierung des MR-Berichts zurückzuführen. Auf diese Weise führten nur 25 % der Chirurgen vor der Operation eine MR-Bildgebung durch, was die hohe Häufigkeit präoperativer Fehldiagnosen erklärt (9).

Im Jahr 2013 wurde das erste MR-Bewertungssystem für Adnextumoren mit dem Namen „ADNEXMR SCORING System“ entwickelt (10). Die in diesem Bewertungssystem enthaltenen Merkmale sind gut etabliert, da jedes bereits zuvor zur Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Raumforderungen verwendet wurde (26–31). Das ADNEXMR SCORING-System hatte gute Unterscheidungseigenschaften mit einem AUROC von 0,981/0,964 sowohl im Trainings- als auch im Validierungssatz (10). Am Validierungssatz wurde eine vorläufige externe Validierung mit vier externen Lesegeräten durchgeführt, die auf eine hohe diagnostische Leistung schließen lassen (AUROC 0,980, 0,954, 0,955, 0,973 für jeweils zwei ältere und zwei jüngere Lesegeräte). Bei diesen vier nachfolgenden Radiologen lagen die beobachteten Malignitätsraten bei ADNEXMR-SCORE 2, 3, 4 und 5 bei weniger als 2 %, weniger als 5 %, zwischen 5 % und 90 % und über 90 %. Daher sollte diese Klassifizierung von Radiologen in der Beckenbildgebung leicht übernommen werden können, um die Berichtstandardisierung zu verbessern. Schließlich sollte das ADNEXMR SCORING-System Einfluss auf das Beckenmassenmanagement haben. Bei einem Score von 4 oder 5 sagt das ADNEXMR SCORING-System Malignität mit einer Sensitivität von 93,5 % (58/62) und einer Spezifität von 96,6 % (258/267) voraus. Daher ist das Risiko einer bösartigen Erkrankung hoch und der Patient sollte beim ersten Versuch an ein Krebszentrum überwiesen werden, um sich einem entsprechenden chirurgischen Eingriff zu unterziehen. Bei einem Wert ≤ 3 ist das Malignitätsrisiko minimal und der Patient kann abhängig von den klinischen Symptomen oder der Unfruchtbarkeitsanamnese von einer stärkeren bildgebenden Nachuntersuchung oder einer konservativen Behandlung profitieren. Inspiriert von der BI-RADS-Klassifizierung für Brusttumoren ist das ADNEXMR-Bewertungssystem eine einfache und genaue Fünf-Kategorien-Klassifizierung mit einer Genauigkeit von mehr als 95 %. Das ADNEXMR-Bewertungssystem umfasst Funktionsdaten, die eine hervorragende Gewebecharakterisierung ermöglichen und es ermöglicht, bei einem Score ≤ 3 bei Tumoren unter 6 cm keinen Krebs zu übersehen.

Tatsächlich ist unsere Hypothese, dass der ADNEXMR-Score, der den Verdacht des Radiologen an den Kliniker weiterleitet, das potenzielle Ziel hat, das Patientenmanagement zu verbessern und insbesondere die Anzahl unangemessener Operationen zu begrenzen. Bisher gibt es keine Forschung, die die klinische Wirkung eines MR-Bewertungssystems für die Behandlung von Adnextumoren untersucht. Somit wäre diese Forschung die erste mit der Zielsetzung, klinische Praktiken zu homogenisieren und unangemessene Verfahren einzuschränken, die sich auf (1) Morbidität und Fruchtbarkeit (32,33) auswirken, insbesondere wenn der Patient sich nicht einer Operation wegen gutartiger Läsionen unterziehen muss, und (2) auf die Mortalität des Patienten Lassen Sie sich wegen Eierstockkrebs nicht gleich beim ersten Versuch einer vollständigen Operation unterziehen (34,35).

Wenn die Studie unsere Hypothese bestätigt, werden die Ergebnisse der Studie einen wichtigen Einfluss auf die klinische Praxis haben, indem sie die Sicherheit der Patienten erhöhen, verbunden mit möglicherweise erheblichen Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit aufgrund der Vermeidung unnötiger Operationen, zusammen mit erheblichen Einsparungen für die Gesundheitsdienste . Darüber hinaus könnte dieser Score dem Kliniker dabei helfen, die Operation entsprechend zu planen und Patienten im Falle von Eierstockkrebs an ein spezialisiertes Tertiärkrebszentrum zu überweisen, um eine bessere Prognose zu erhalten.

Zusammenfassung der bekannten und vorhersehbaren Vorteile und Risiken für die Forschungsteilnehmer. Die Kontrollgruppe wird einer Standardbehandlung unterzogen und daher besteht in dieser Gruppe kein damit verbundenes Risiko oder Nutzen. Die gesamte Interventionsgruppe wird sich einer MRT unterziehen, die in jedem Fall möglicherweise Standardbehandlung war oder auch nicht. Mit der MRT-Untersuchung sind keine nennenswerten Risiken verbunden, abgesehen von den geringfügigen Beschwerden oder Unannehmlichkeiten, die die Durchführung der Untersuchung mit sich bringt. Es ist höchst unwahrscheinlich, dass die Kategorisierung in die AdnexMR-Score-Gruppe ein Risiko für den Patienten darstellt, da dies in einer großen retrospektiven Patientenkohorte validiert wurde (10). Es besteht jedoch ein mögliches Risiko, wenn ein Krebspatient fälschlicherweise als Score 3 eingestuft wird und sich als Erstbehandlung möglicherweise keiner onkologischen zytoreduktiven Operation unterzieht. Dieses theoretische Risiko besteht, ist jedoch sehr gering, da in der zuvor veröffentlichten großen Kohorte (n = 497) kein invasiver Krebs als Score 3 eingestuft wurde (10).

Hauptziel Vergleich der Rate unangemessener chirurgischer Eingriffe, die auftreten, wenn Patienten gemäß der auf dem ADNEXMR SCORING-System basierenden Therapiestrategie mit der Therapiestrategie behandelt werden, die in der klinischen Routine gemäß den Richtlinien der European Society of Medical Oncology (11) durchgeführt wird (d. h. Ultraschall, CA125 +/-MR-Bildgebung).

Referenzstandard: chirurgisch mit histologischer/klinischer und bildgebender Nachuntersuchung nach 24 Monaten.

Sekundäre Ziele Vergleich der routinemäßigen Therapiestrategie und der Therapiestrategie basierend auf dem ADNEXMR SCORING-System.

a) Zur therapeutischen Morbidität und Mortalität. Zur verzögerten Diagnose von Eierstockkrebs.

Beschreibung der Forschungsmethodik Versuchsplan Eine prospektive multizentrische randomisierte Diagnosestudie. Am Tag D0 werden die Patienten nach schriftlicher Einwilligung in eine von zwei Gruppen (Interventionsgruppe oder Kontrollgruppe) randomisiert.

In der Interventionsgruppe werden die Patienten routinemäßig einer Becken-MRT-Bildgebung (1,5T oder 3T) unterzogen, einschließlich morphologischer Sequenzen (T2, T1 mit und ohne Fettunterdrückung und T1 nach dynamischer Gadolinium-Injektion) und funktionellen Sequenzen (perfusions- und diffusionsgewichtet). Sequenzen). Ein leitender Radiologe analysiert prospektiv die verschiedenen MRT-Kriterien zur Charakterisierung von Adnextumoren. Der Leser klassifiziert die Masse mithilfe des ADNEXMR SCORING-Systems und der Patient wird entsprechend der Bewertung behandelt. In der Kontrollgruppe wird die komplexe Adnexmasse gemäß der Standardstrategie und dem Standardbehandlungsplan behandelt, die routinemäßig vom multidisziplinären Team verwendet werden. Klinische, biologische, Ultraschall- und/oder MR-Daten sowie die Art der Behandlung werden aufgezeichnet. Wenn eine Operation erforderlich ist, wird der chirurgische Eingriff innerhalb von zwei Monaten nach der ersten diagnostischen Bildgebung durchgeführt (wie routinemäßig empfohlen).

Bei M6 und M12 wird eine Nachuntersuchung durchgeführt. Wenn sich die Läsion aufgrund verdächtiger Kriterien vergrößert oder verändert hat, wird die Operation wie in beiden Gruppen routinemäßig empfohlen durchgeführt.

Bei M24 wird der Status der Adnexmassen durch klinische und bildgebende Nachuntersuchungen erfasst. Dieser Besuch markiert für den Patienten das Ende der Studie.

Die Gesamtdauer der Studie beträgt 56 Monate, davon 32 Monate für die Patientenaufnahme.

Anzahl der teilnehmenden Zentren: 9 Krankenhäuser (17 Zentren). Identifizierung der Themen

Für diese Forschung werden die Themen wie folgt identifiziert:

Zentrumsnr. (3 Ziffernstellen) - Auswahlreihenfolge-Nr. der Person in der Mitte (4 Ziffernstellen) - Nachname Anfangsbuchstabe - Vorname Vorname Anfangsbuchstabe Diese Referenz ist eindeutig und wird für den gesamten Forschungszeitraum beibehalten.

Randomisierung

Eine zentralisierte blockierte Randomisierungsliste wird von der Abteilung für klinische Forschung (URC-EST) erstellt. Die Ermittler in jedem Krankenhaus erhalten die randomisierte Strategiezuordnung über das Internet (CleanWeb, Telemedecin Technologies, S.A.S.). Die Randomisierung erfolgt stratifiziert nach Krankenhäusern.

Verfahren D0: Der Gynäkologe, Onkologe oder Radiologe wird den Patienten bitten, in diese Studie aufgenommen zu werden. Nach informierter schriftlicher Zustimmung werden die Patienten in eine von zwei Gruppen (Interventionsgruppe oder Kontrollgruppe) randomisiert. In der Interventionsgruppe: Die Patienten werden einer Becken-MRT-Bildgebung mit einer maximalen Verzögerung von einem Monat nach der Aufnahme (1,5T oder 3T) unterzogen, wie routinemäßig durchgeführt , einschließlich morphologischer Sequenzen (T2, T1 mit und ohne Fettunterdrückung und T1 nach dynamischer Gadolinium-Injektion) und funktionellen Sequenzen (perfusions- und diffusionsgewichtete Sequenzen). Zukünftig analysiert ein leitender Radiologe die verschiedenen MR-Kriterien zur Charakterisierung von Adnextumoren. Der Leser klassifiziert die Masse mithilfe des ADNEXMR SCORING-Systems und der Patient wird anhand der Bewertung behandelt, die im MR-Bericht angegeben und dem Patienten vom Kliniker mit einer Verzögerung von 15 Tagen nach der MR-Bildgebung ausgehändigt wird.

Für Raumforderungen unter 4 cm: Wert ≤3: Nachuntersuchung / Wertung = 4: Diagnostische Operation / Wertung 5 = Onkologische Zytoreduktion Für Raumforderungen zwischen 4 und 6 cm: Wertung ≤3: Keine Operation außer bei Verdacht auf Dermoidzysten und Endometriome / Wertung = 4: Diagnostischer chirurgischer Eingriff / Wertung 5 = Onkologische Zytoreduktion. Bei Raumforderungen über 6 cm: Wertung ≤2: Kein chirurgischer Eingriff außer bei Dermoidzysten und Endometriomen / Wertung 3 und 4: Diagnostische Operation / Wertung 5: Onkologische Zytoreduktion. Für extraadnexe Raumforderung: Score = 1 (muss jedoch entsprechend der Schlussfolgerung des Radiologen behandelt werden).

In der Kontrollgruppe wird die komplexe Adnexmasse gemäß der Standardstrategie und dem Standardbehandlungsplan behandelt, die routinemäßig vom multidisziplinären Team verwendet werden.

• Bei Verdacht auf Endometriome oder Dermoidzysten unter 4 cm oder funktionelle Zysten: Nachuntersuchung
• Bei Verdacht auf invasive Malignität: Onkologische Zytoreduktion
• Für alle anderen Läsionen: Diagnostische Operation

Klinische, biologische, Ultraschall- +/- MR-Daten und die Art der Behandlung werden aufgezeichnet.

Zwischen M1 und M2: Wenn in beiden Fällen eine Operation erforderlich ist, wird ein chirurgischer Eingriff mit pathologischer Analyse innerhalb von zwei Monaten nach der ersten diagnostischen Bildgebung durchgeführt (wie routinemäßig empfohlen). Wenn eine onkologische Zytoreduktion beschlossen wird, wird das präoperative bildgebende Staging wie routinemäßig empfohlen durchgeführt.

Nachuntersuchung (M6 +/- 15 Tage und M12 +/- 15 Tage)

M6 und M12 (+/- 15 Tage): Es werden klinische und bildgebende Nachuntersuchungen durchgeführt, die Wahl der Bildgebung liegt im Ermessen des Klinikers.

Wenn sich die Läsion aufgrund verdächtiger Kriterien vergrößert oder verändert hat, wird wie in beiden Gruppen routinemäßig eine Operation mit pathologischer Analyse durchgeführt.

Ende des Forschungsaufenthalts (M24 +/- 15 Tage)

M24 (+/- 15 Tage): Der Status der Adnexmasse wird durch klinische und bildgebende Nachuntersuchungen erfasst und es wird ein Telefoninterview durchgeführt, wenn die Patientin nicht zu ihrem M24-Besuch erscheint. Diese bildgebende Nachuntersuchung markiert das Ende der Studie für alle verbleibenden Patienten

Voraussichtliche Dauer der Teilnahme und Beschreibung der Chronologie und Dauer der Forschung.

Gesamtstudiendauer: 56 Monate Rekrutierungsdauer: 32 Monate Teilnahmedauer für jeden Patienten: 24 Monate