鼠径ヘルニア修復のための全身麻酔または脊椎麻酔後の回復の質

鼠径ヘルニアの修復は、世界中で最も一般的に行われている手術の 1 つです。 推奨される治療法は手術であり、過去 20 年間で重要な進歩を遂げました。 このような処置を行うために、局所麻酔、局所麻酔、全身麻酔など、さまざまな麻酔技術が提案されています。 局所麻酔 (いわゆる監視麻酔ケア) は、鼠径ヘルニア修復のためのより費用対効果の高い麻酔技術ですが、全身麻酔と脊椎麻酔は、依然として大学ベースの教育プログラムで最も人気のある麻酔技術です。 局所麻酔技術の使用には、組織の取り扱いに高度な外科的技術が必要であり、したがって、熟練していない外科医は全身麻酔または脊椎麻酔下で手術する方が便利であることが示唆されています。 麻酔の選択は、外科医または麻酔科医の好み、患者の特徴、費用、入院期間など、いくつかの要因に影響されます。 その人気にもかかわらず、脊椎麻酔は、尿閉、低血圧、下肢の運動ブロック、頭痛などの副作用を引き起こす可能性があります。 最近のシステマティック レビューでは、鼠径ヘルニア修復術を受ける患者の術後疼痛の発生を制御する上での麻酔技術の影響に関する研究が評価されました。 著者らによると、局所麻酔は、脊椎麻酔と比較して有害事象の回避を考慮すると、全身麻酔の有無にかかわらずより効果的です。 従来、麻酔と手術に関する研究では、起床までの時間や入院期間、吐き気、嘔吐、痛み、その他の有害事象の発生率などの結果が評価されてきました。 最近、患者の視点から生活の質を精査する測定は、患者の回復と満足度に対する麻酔と手術の影響を調査したい臨床研究においてより重要な要素と見なされています。 回復の質-40 アンケート (QoR-40) は、この目的のために検証されたツールであり、患者の認識に影響を与える可能性のある要因の客観的な評価を可能にし、いくつかの異なる後の回復の程度を評価するためにうまく使用されています。外科および麻酔技術。 鼠径ヘルニア修復術を受けている患者の意見では、ラリンジアル マスクまたは脊椎麻酔による全身麻酔下での局所浸潤のどの麻酔法がより良い回復の質を提供するかを評価するためのこの器具の適用に関する最近のデータはありません。 この研究の目的は、ラリンジアルマスクによる全身麻酔下または片側鼠径ヘルニア修復のための脊椎麻酔下での局所浸潤後の回復の質を比較するランダム化臨床試験を実施することです。

方法 この無作為化試験は、サンパウロの教皇カトリック大学医学健康科学部の研究倫理委員会によって承認された、承認番号 45087615.0.0000.5373。 書面による同意書は、すべての参加者から取得されます。 18 歳から 65 歳の 70 人の患者で、米国麻酔学会 (ASA) の身体状態 I または II で、サンタ ルシンダ病院で片側鼠径ヘルニア修復のためにラリンジアル マスクまたは脊椎麻酔による全身麻酔下で局所浸潤を受ける予定です。研究に登録されます。 (i) 研究への参加を拒否する患者; (ii) 意識レベルの変化、神経疾患、または精神疾患のために意思疎通ができない。 （iii）本研究で使用される薬物のいずれかに禁忌がある。 (iv) アルコールまたは薬物依存の病歴がある; (v) ボディマス指数 (BMI) ≥ 40 で定義される超肥満である。 （vi）再発性、絞扼性、嵌頓、または両側性ヘルニアの手術を受ける 研究から除外されます。

研究順序 患者に前投薬は適用されない。 年齢、性別、身体的状態、BMI、Nyhus 分類によるヘルニアタイプなどの患者の術前データが収集されます。

無作為化 次のステップのサンプル サイズは、QoR-40 で 10 ポイントの差を検出する 90% の検出力を考慮して計算されました。これは、各グループに 31 人の参加者を含める必要があることを示しています。 損失の可能性を考慮して、最終サンプルには 70 人の参加者が含まれ、ウェブベースの乱数ジェネレーター (www.random.com で入手可能) からの乱数シーケンスに従って 2 つのグループに割り当てられます。 麻酔技術には大きな違いがあるため、患者と研究者はグループの割り当てについては知らされていませんが、麻酔については知らされていません。 個々の参加者に使用される麻酔技術は、不透明で密閉された封筒に保管され、手術時に開封されます。

麻酔

手術室に到着すると、標準の ASA モニターが適用されます。 静脈内ミダゾラム (0.06 ～ 0.08 mg.kg-1) および 1% リドカイン (30 mg) は、静脈溶解の直後に投与されます。 麻酔は次の順序で行われます。

L グループ - プロポフォール 2 mg mg で全身麻酔を導入します。 kg-1 およびアルフェンタニル 30 mcg.kg-1。 適切な深さの麻酔が得られたら、ラリンジアル マスク エアウェイ (LMA) を配置します。 麻酔は、プロポフォール 4 ～ 5 mg によって維持されます。 kg-1.h-1。 換気は、呼気終末の CO2 レベル (PETCO2) を 30 ～ 40 mmHg に維持するために流量と呼吸数を調整することによって制御されます。 局所麻酔では、約 50 ml の 0.5% ロピバカインを皮下平面の切開線に沿って浸潤させ、続いて末梢神経ブロック法 (例: 腸鼠径部 - 下腹神経ブロック) および筋膜レベルでの局所創傷浸潤を行います。 局所麻酔の失敗は、動き、発汗、頻脈、または手術開始時の導入前の値の 10% を超える血圧上昇の存在として定義されます。 これらの場合、追加の 10 mL の 0.5% ロピバカインのさらなる浸潤が許可されます。 手術の最後に、患者が適切な自発呼吸を再開するたびに、プロポフォールを中止し、LMA を取り外します。

S グループ - S グループでは、27 ゲージ (27G) 使い捨てクインケ針 (B. Braun, Meisungen, AG)。 脳脊髄液（CSF）を採取した後、15mgの0.5％高圧ブピバカインを注射します。 完全に失敗した場合は、新しい穿刺が行われ、同じ用量の麻酔薬が注射されます。 部分的な失敗の場合、麻酔は全身麻酔に変更され、患者は研究から除外されます。 すべての患者は、0.5 mg.kg-1 の初期用量での持続注入によってプロポフォールで鎮静され、その後 2 ～ 5 mg が続きます。 ラムゼイ鎮静スケールでレベル 5 に到達するには、必要に応じて kg-1.h-1。 鼠径ヘルニア修復のリキテンスタイン張力のない方法は、両方のグループで使用され、すべての手順は同じ外科チームによって実行されます。 収縮期動脈圧 (SAP) の低下が 30% を超える患者には、エフェドリン (10 mg) が投与されます。 乳酸リンゲル液は、最初の 30 分間で約 500 ml、その後 2 ml.kg-1.h-1 の速度で補液療法に使用されます。 参加者全員に静脈注射を行います。 手術終了前にケトプロフェン（100mg）。 手術室退院までの時間が登録されます。

術後バイタルサインと呼吸が安定していることが確認されたら、全患者を麻酔後治療室（PACU）に移します。 痛み、吐き気、嘔吐、震え、尿閉の発生、および PACU での滞在期間に関するデータが記録されます。 痛みは、0～10 の数値による痛みの評価尺度を使用して 15 分ごとに評価されます。0 は痛みがないことを意味し、10 は想像できる最悪の痛みを意味します。 痛みのスコアを 4 未満に維持するために、静脈内モルヒネ (1 ～ 2 mg) を 15 分ごとに投与します (痛みのスコアが 7 未満の場合は 1 mg、7 以上の場合は 2 mg)。 病棟での術後の痛みの軽減は、静脈注射によって達成されました。 ケトプロフェン (100 mg) を 12 時間ごと、ジピロン (30 mg.kg-1、最大 1 g) を 6 時間ごと、トラマドール (100 mg) を最低 8 時間間隔で、患者が鎮痛が不十分であると判断したときはいつでも必要に応じて。 術後の吐き気と嘔吐（PONV）は、静脈内で治療されます。 ジメンヒドリナート（30mg）。 疼痛スコア、鎮痛剤の使用、および病棟滞在中の吐き気、嘔吐、およびその他の合併症の発生が記録されます。

QoR-40アンケート 術後の機能回復の質は、QoR-40アンケートによって評価されます。これは、回復の5つの側面（身体的快適さ - 12項目、感情状態 - 7項目、身体的自立 - 5項目、生理学的サポート - 7項目）を評価します;そして痛み - 7項目）。 各項目は、リッカート スケールの 5 段階で評価されました。 QoR-40 の合計スコアは、40 (回復の質が最も低い) から 200 (回復の質が最も高い) の範囲です。