Toipumisen laatu yleisanestesian tai spinaalipuudutuksen jälkeen nivustyrän korjauksen yhteydessä

Nivustyrän korjaus on yksi yleisimmin suoritetuista leikkauksista maailmanlaajuisesti. Suositeltu hoito on leikkaus, joka on kehittynyt merkittävästi viimeisen kahden vuosikymmenen aikana. Tällaisten toimenpiteiden suorittamiseen on ehdotettu erilaisia ​​anestesiatekniikoita, mukaan lukien paikallispuudutus, alueellinen ja yleinen anestesia. Vaikka paikallinen anestesia (ns. valvottu anestesiahoito) on kustannustehokkaampi anestesiatekniikka nivustyrän korjaamiseen, yleis- ja spinaalianestesia ovat edelleen suosituimpia anestesiatekniikoita yliopistopohjaisissa opetusohjelmissa. On ehdotettu, että paikallispuudutustekniikoiden käyttö vaatii suurempaa kirurgista taitoa kudosten käsittelyssä ja että siksi vähemmän koulutettujen kirurgien mielestä on mukavampaa toimia yleis- tai spinaalipuudutuksessa. Anestesian valintaan vaikuttavat useat tekijät, kuten kirurgin tai anestesiologin mieltymykset, potilaan ominaisuudet, kustannukset tai sairaalahoidon pituus. Suosituksestaan ​​huolimatta spinaalipuudutus voi aiheuttaa sivuvaikutuksia, kuten virtsan kertymistä, hypotensiota, alaraajojen motorista tukosta ja päänsärkyä. Äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa arvioitiin tutkimuksia anestesiatekniikan vaikutuksesta leikkauksen jälkeisen kivun esiintymisen hallinnassa potilailla, jotka joutuvat korjaamaan nivustyrää. Kirjoittajien mukaan paikallinen anestesia yleisanestesialla tai ilman sitä on tehokkaampi haittatapahtumien välttämisessä verrattuna spinaalipuudutukseen. Perinteisesti anestesia- ja leikkaustutkimuksissa on arvioitu tuloksia, kuten herätysaikaa tai sairaalahoitoa sekä pahoinvoinnin, oksentelun, kivun tai muiden haittatapahtumien ilmaantuvuutta. Viime aikoina elämänlaatua potilaan näkökulmasta mittaava mittaus on pidetty tärkeämpänä tekijänä kliinisissä tutkimuksissa, joissa halutaan selvittää anestesian ja leikkauksen vaikutusta potilaan toipumiseen ja tyytyväisyyteen. Quality of Recovery-40 -kyselylomake (QoR-40), validoitu instrumentti tähän tarkoitukseen, mahdollistaa objektiivisen arvioinnin tekijöistä, jotka voivat vaikuttaa potilaan käsitykseen, ja sitä on käytetty menestyksekkäästi arvioitaessa toipumisastetta useiden erilaisten hoitojen jälkeen. kirurgiset ja anestesiatekniikat. Tämän instrumentin soveltamisesta ei ole tuoretta tietoa sen arvioimiseksi, mikä anestesiatekniikka, paikallinen infiltraatio yleisanestesiassa kurkunpään maskin tai spinaalipuudutuksen avulla tarjoaisi paremman toipumisen laadun potilaiden mielestä nivustyräkorjauksessa. Tutkimuksen tavoitteena on suorittaa satunnaistettu kliininen tutkimus, jossa verrataan toipumisen laatua paikallispuudutuksessa kurkunpään maskin tai spinaalipuudutuksen jälkeen yksipuolisessa nivustyrän korjauksessa.

MENETELMÄT Tämän satunnaistetun kokeen hyväksyi São Paulon paavillisen katolisen yliopiston lääketieteen ja terveystieteiden korkeakoulun tutkimuseettinen komitea, hyväksyntänumero 45087615.0.0000.5373. Kaikilta osallistujilta hankitaan kirjallinen suostumuslomake. Seitsemänkymmentä 18–65-vuotiasta potilasta, joiden fyysinen tila on American Society of Anesthesiologists (ASA) I tai II ja joille on määrä tehdä paikallinen infiltraatio yleisanestesiassa kurkunpään maskin tai spinaalipuudutuksen avulla Santa Lucindan sairaalassa yksipuolisesti nivustyrän korjaamiseksi. otetaan mukaan tutkimukseen. Potilaat, jotka (i) kieltäytyvät osallistumasta tutkimukseen; (ii) eivät pysty kommunikoimaan tajuntatason muutosten tai neurologisen tai psykiatrisen sairauden vuoksi; (iii) jolla on vasta-aihe jollekin tässä tutkimuksessa käytetylle lääkkeelle; (iv) sinulla on ollut alkoholi- tai huumeriippuvuus; (v) ovat superlihavia, sellaisena kuin se on määritelty kehon massaindeksillä (BMI) ≥ 40; ja (vi) joutuvat leikkaukseen toistuvan, kuristuneen, vangitun tai kahdenvälisen tyrän vuoksi, joka on jätetty tutkimuksen ulkopuolelle.

Tutkimusjakso Potilaille ei sovelleta esilääkitystä. Potilaiden preoperatiiviset tiedot, kuten ikä, sukupuoli, fyysinen tila, painoindeksi ja tyrätyyppi Nyhus-luokituksen mukaan kerätään.

Satunnaistaminen Seuraavan vaiheen otoskoko laskettiin ottaen huomioon 90 % teho 10 pisteen eron havaitsemiseksi QoR-40:ssä, mikä osoitti, että kuhunkin ryhmään oli otettava mukaan 31 osallistujaa. Mahdolliset tappiot huomioon ottaen lopulliseen otokseen tulee 70 osallistujaa, jotka jaetaan kahteen ryhmään web-pohjaisen satunnaislukugeneraattorin (saatavilla osoitteessa www.random.com) satunnaislukusarjan mukaan. Anestesiatekniikoiden välisten merkittävien erojen vuoksi potilas ja tutkijat sokeutuvat ryhmien jakamiseen, mutta eivät anestesiaan. Jokaiselle yksittäiselle osallistujalle käytettävä anestesiatekniikka säilytetään läpinäkymättömässä ja suljetussa kirjekuoressa, joka avataan leikkauksen yhteydessä.

Anestesia

Leikkaussaliin saavuttuaan käytetään tavallisia ASA-näyttöjä. Suonensisäistä midatsolaamia (0,06-0,08 mg.kg-1) ja 1 % lidokaiinia (30 mg) annetaan välittömästi venoklyysin jälkeen. Anestesia suoritetaan seuraavan järjestyksen mukaisesti:

L-ryhmä - Yleisanestesia indusoidaan propofolilla 2 mg mg. kg-1 ja alfentanyyli 30 mcg.kg-1. Kun sopiva anestesian syvyys on saavutettu, laryngeal mask airway (LMA) asetetaan paikalleen. Anestesiaa ylläpidetään propofolilla 4-5 mg. kg-1.h-1. Ilmanvaihtoa ohjataan säätämällä virtaustilavuutta ja hengitystiheyttä niin, että vuoroveden CO2-taso (PETCO2) pysyy välillä 30–40 mmHg. Paikallista anestesiaa varten noin 50 ml 0,5-prosenttista ropivakaiinia infiltroidaan viiltoviivaa pitkin ihonalaiseen tasoon, minkä jälkeen suoritetaan perifeerinen hermon salpaustekniikka (esim. imusolmuke-hypogastrinen hermokatkos) ja paikallinen haavainfiltraatio faskitasolla. Paikallispuudutuksen epäonnistuminen määritellään liikkeinä, hikoiluna, takykardiana tai verenpaineen nousuna > 10 % ennen induktiota leikkauksen alkaessa. Näissä tapauksissa sallitaan 10 ml:n lisätunkeutuminen 0,5 % ropivakaiinia. Leikkauksen lopussa propofolin käyttö lopetetaan ja LMA poistetaan aina, kun potilaat jatkavat riittävää spontaania hengitystä.

S-ryhmä - S-ryhmässä selkäydinpunktio tehdään potilaan ollessa istuma-asennossa käyttäen 27 Gauge (27G) kertakäyttöisiä Quincke-neuloja (B. Braun, Meisungen, AG). Aivo-selkäydinnesteen (CSF) saamisen jälkeen injektoidaan 15 mg 0,5 % hyperbarista bupivakaiinia. Täydellisen epäonnistumisen sattuessa tehdään uusi pistos ja ruiskutetaan sama annos anestesiaa. Osittaisen epäonnistumisen tapauksessa anestesia muutetaan yleisanestesiaksi ja potilas suljetaan pois tutkimuksesta. Kaikki potilaat rauhoitetaan propofolilla jatkuvalla infuusiolla aloitusannoksella 0,5 mg.kg-1 ja sen jälkeen 2–5 mg. kg-1.h-1 tarpeen mukaan Ramsayn sedaatioasteikon tason 5 saavuttamiseksi. Molemmissa ryhmissä käytetään Lichtensteinin jännitteetöntä nivustyrän korjausmenetelmää ja kaikki toimenpiteet suorittaa sama leikkausryhmä. Potilaille, joiden systolinen valtimopaine (SAP) on laskenut yli 30 %, annetaan efedriiniä (10 mg). Ringerin laktaattiliuosta käytetään nestekorvaushoitoon noin 500 ml nopeudella ensimmäisten 30 minuutin aikana ja sen jälkeen 2 ml.kg-1.h-1. Kaikille osallistujille annetaan i.v. ketoprofeenia (100 mg) ennen leikkauksen päättymistä. Leikkaussalista poistumisen aika rekisteröidään.

Leikkauksen jälkeen Kun elintoiminnot ja hengitys ovat vakaat, kaikki potilaat siirretään anestesian jälkeiseen hoitoyksikköön (PACU). Tiedot, jotka liittyvät kipuun, pahoinvointiin, oksenteluun, vilunväristöön, virtsan kertymiseen ja PACU:ssa oleskelun kestoon, tallennetaan. Kipua arvioidaan 15 minuutin välein käyttämällä numeerista kipuluokitusasteikkoa 0-10, jossa nolla merkitsi ei kipua ja 10 pahinta kuviteltavissa olevaa kipua. Suonensisäistä morfiinia (1–2 mg) annetaan 15 minuutin välein, jotta kipupistemäärä pysyy alle 4:n (1 mg, kun kipupistemäärä oli < 7 ja 2 mg, kun se oli ≥ 7). Leikkauksen jälkeinen kivunlievitys osastolla toteutettiin i.v. ketoprofeenia (100 mg) 12 tunnin välein, dipyronia (30 mg.kg-1, enintään 1 g) kuuden tunnin välein ja tramadolia (100 mg) vähintään kahdeksan tunnin välein tarpeen mukaan aina, kun potilaat arvioivat, että heidän kivunlievityksensä on riittämätön. Postoperative pahoinvointi ja oksentelu (PONV) hoidetaan i.v. dimenhydrinaatti (30 mg). Kipupisteet, kipulääkkeiden käyttö sekä pahoinvoinnin, oksentelun ja muiden komplikaatioiden esiintyminen sairaalaosaston aikana kirjataan.

QoR-40-kysely Leikkauksen jälkeisen toiminnallisen palautumisen laatua arvioidaan QoR-40-kyselyllä, joka arvioi viittä palautumisen ulottuvuutta (fyysinen mukavuus - 12 kohtaa; tunnetila - 7 kohdetta; fyysinen itsenäisyys - 5 kohdetta; fysiologinen tuki - 7 kohdetta ja kipu - 7 kohdetta). Jokainen esine arvioitiin viiden pisteen Likert-asteikolla: ei koskaan, osan ajasta, yleensä, suurimman osan ajasta ja koko ajan. QoR-40:n kokonaispistemäärä vaihtelee 40:stä (huonoin palautumisen laatu) 200:aan (paras palautumisen laatu).