Qualidade da Recuperação Após Anestesia Geral ou Espinhal para Correção de Hérnia Inguinal

O reparo da hérnia inguinal é uma das operações mais realizadas em todo o mundo. O tratamento preconizado é o cirúrgico, que teve importantes avanços nas últimas duas décadas. Diferentes técnicas anestésicas têm sido propostas para a realização de tais procedimentos, incluindo anestesia local, regional e geral. Embora a anestesia local (os chamados cuidados anestésicos monitorados) seja uma técnica anestésica mais econômica para o reparo da hérnia inguinal, a anestesia geral e a raquianestesia continuam sendo as técnicas anestésicas mais populares nos programas de ensino universitários. Tem sido sugerido que o uso de técnicas de anestesia local requer maior habilidade cirúrgica no manuseio dos tecidos e que, portanto, cirurgiões menos experientes acham mais conveniente operar sob anestesia geral ou raquianestesia. A escolha da anestesia é influenciada por vários fatores, incluindo preferências do cirurgião ou anestesiologista, características do paciente, custo ou tempo de internação. Apesar de sua popularidade, a raquianestesia pode levar a efeitos colaterais como retenção urinária, hipotensão, bloqueio motor dos membros inferiores e cefaléia. Uma revisão sistemática recente avaliou estudos sobre a influência da técnica anestésica no controle da ocorrência de dor pós-operatória em pacientes submetidos à correção de hérnia inguinal. Segundo os autores, a anestesia local, com ou sem anestesia geral, é mais eficaz na prevenção de eventos adversos em comparação com a raquianestesia. Tradicionalmente, os estudos de anestesia e cirurgia avaliaram resultados como tempo para acordar ou internação e a incidência de náuseas, vômitos, dor ou outros eventos adversos. Recentemente, uma medida que investiga a qualidade de vida do ponto de vista do paciente tem sido considerada um fator mais importante em estudos clínicos que desejam investigar o efeito da anestesia e da cirurgia na recuperação e satisfação do paciente. O questionário Quality of Recovery-40 (QoR-40), instrumento validado para este fim, permite uma avaliação objetiva dos fatores que podem influenciar a percepção do paciente, e tem sido utilizado com sucesso para avaliar o grau de recuperação após diversas técnicas cirúrgicas e anestésicas. Não há dados recentes sobre a aplicação desse instrumento para avaliar qual técnica anestésica, infiltração local sob anestesia geral via máscara laríngea ou raquianestesia, proporcionaria melhor qualidade de recuperação na opinião dos pacientes submetidos à hernioplastia inguinal. O objetivo do estudo é realizar um ensaio clínico randomizado comparando a qualidade da recuperação após infiltração local sob anestesia geral via máscara laríngea ou raquianestesia para correção de hérnia inguinal unilateral.

MÉTODOS Este estudo randomizado foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, parecer número 45087615.0.0000.5373. O formulário de consentimento por escrito será obtido de todos os participantes. Setenta pacientes com idades entre 18 e 65 anos, com estado físico ASA I ou II da American Society of Anesthesiologists (ASA), que serão submetidos a infiltração local sob anestesia geral via máscara laríngea ou raquianestesia para correção de hérnia inguinal unilateral no Hospital Santa Lucinda serão incluídos no estudo. Pacientes que (i) se recusarem a participar do estudo; (ii) não conseguem se comunicar devido a alterações do nível de consciência, ou doença neurológica ou psiquiátrica; (iii) apresentar contraindicação a algum dos medicamentos utilizados no presente estudo; (iv) possuir histórico de dependência de álcool ou drogas; (v) são superobesos conforme definido por um índice de massa corporal (IMC) ≥ 40; e (vi) submetidos a operação de hérnia recorrente, estrangulada, encarcerada ou bilateral serão excluídos do estudo.

Sequência do estudo Nenhuma pré-medicação será aplicada aos pacientes. Serão coletados dados pré-operatórios dos pacientes, incluindo idade, sexo, estado físico, IMC e tipo de hérnia de acordo com a classificação de Nyhus

Randomização O tamanho da amostra para a etapa seguinte foi calculado considerando 90% de poder para detectar uma diferença de 10 pontos no QoR-40, o que indicou a necessidade de incluir 31 participantes em cada grupo. Considerando possíveis perdas, a amostra final será de 70 participantes, que serão alocados em dois grupos de acordo com uma sequência de números aleatórios de um gerador de números aleatórios baseado na web (disponível em www.random.com). Devido à diferença significativa entre as técnicas anestésicas, o paciente e os investigadores estarão cegos para a alocação dos grupos, mas não para a anestesia. A técnica anestésica a ser utilizada para cada participante individual será mantida em envelope opaco e lacrado, que será aberto no momento da cirurgia.

Anestesia

Na chegada à sala de cirurgia, serão aplicados monitores padrão ASA. Midazolam (0,06 a 0,08 mg.kg-1) endovenoso e lidocaína a 1% (30 mg) serão administrados imediatamente após a venóclise. A anestesia será realizada de acordo com a seguinte sequência:

Grupo L - A anestesia geral será induzida com propofol 2 mg mg. kg-1 e alfentanil 30 mcg.kg-1. Uma vez obtida a profundidade adequada da anestesia, uma máscara laríngea (LMA) será posicionada. A anestesia será mantida com propofol 4 a 5 mg. kg-1.h-1. A ventilação será controlada ajustando o volume do fluxo e a frequência respiratória para manter o nível expirado de CO2 (PETCO2) entre 30 e 40 mmHg. Para anestesia local, aproximadamente 50 ml de ropivacaína a 0,5% serão infiltrados ao longo da linha de incisão no plano subcutâneo, seguido de técnica de bloqueio do nervo periférico (por exemplo, bloqueio do nervo ilioinguinal-hipogástrico) e infiltração local da ferida no nível fascial. A falha da anestesia local será definida como a presença de movimentos, sudorese, taquicardia ou aumento da pressão arterial >10% do valor pré-indução com o início da cirurgia. Nesses casos, a infiltração adicional de 10 mL adicionais de ropivacaína a 0,5% será permitida. Ao final da cirurgia, o propofol será suspenso e a ML removida sempre que o paciente retomar a respiração espontânea adequada.

Grupo S - No grupo S, a punção subaracnóidea será realizada com o paciente na posição sentada, utilizando-se agulhas Quincke descartáveis ​​calibre 27 (27G) (B. Braun, Meisungen, AG). Após a obtenção do líquido cefalorraquidiano (LCR), serão injetados 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5%. Em caso de falha completa, uma nova punção será realizada e a mesma dose de anestésico será injetada. Nos casos de falha parcial, a anestesia será convertida em anestesia geral e o paciente excluído do estudo. Todos os pacientes serão sedados com propofol por infusão contínua na dose inicial de 0,5 mg.kg-1 seguida de 2 a 5 mg. kg-1.h-1 conforme necessário para atingir o nível 5 na Escala de Sedação de Ramsay. O método livre de tensão de Lichtenstein de correção de hérnia inguinal será usado em ambos os grupos e todos os procedimentos serão realizados pela mesma equipe cirúrgica. Os pacientes que apresentarem reduções na pressão arterial sistólica (PAS) superiores a 30% receberão efedrina (10 mg). A solução de Ringer com lactato será utilizada para reposição hídrica a uma taxa de aproximadamente 500 ml durante os primeiros 30 minutos e, a seguir, 2 ml.kg-1.h-1. Todos os participantes receberão injeção i.v. cetoprofeno (100 mg) antes do término da cirurgia. O tempo até a alta da sala cirúrgica será registrado.

Pós-operatório Quando os sinais vitais e a respiração estáveis ​​forem confirmados, todos os pacientes serão transferidos para a unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA). Serão registrados os dados referentes à ocorrência de dor, náuseas, vômitos, tremores, retenção urinária e tempo de permanência na SRPA. A dor será avaliada a cada 15 minutos usando uma escala numérica de dor de 0 a 10, onde zero significa nenhuma dor e 10 a pior dor imaginável. Morfina intravenosa (1 a 2 mg) será administrada a cada 15 minutos para manter o escore de dor abaixo de 4 (1 mg quando o escore de dor for <7 e 2 mg quando for ≥7). O alívio da dor pós-operatória na enfermaria foi obtido por administração i.v. cetoprofeno (100 mg) a cada 12 horas, dipirona (30 mg.kg-1, máximo 1 g) a cada seis horas e tramadol (100 mg) em intervalos mínimos de oito horas conforme necessário sempre que o paciente julgar insuficiente a analgesia. Náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) serão tratados com injeção i.v. dimenidrinato (30 mg). O escore de dor, o uso de analgésicos e a ocorrência de náuseas, vômitos e outras complicações durante a internação serão registrados.

Questionário QoR-40 A qualidade da recuperação funcional pós-operatória será avaliada pelo questionário QoR-40, que avalia cinco dimensões da recuperação (conforto físico - 12 itens; estado emocional - 7 itens; independência física - 5 itens; suporte fisiológico - 7 itens ; e dor - 7 itens). Cada item foi avaliado em uma escala Likert de cinco pontos: nenhuma vez, algumas vezes, geralmente, a maior parte do tempo e o tempo todo. A pontuação total no QoR-40 varia de 40 (pior qualidade de recuperação) a 200 (melhor qualidade de recuperação).