Kvaliteten af ​​restitution efter generel eller spinal anæstesi til lyskebrok reparation

Reparation af lyskebrok er en af ​​de mest almindeligt udførte operationer på verdensplan. Den anbefalede behandling er kirurgi, som har gennemgået vigtige fremskridt i de sidste to årtier. Forskellige anæstesiteknikker er blevet foreslået til at udføre sådanne procedurer, herunder lokalbedøvelse, regional og generel. Selvom lokalbedøvelse (såkaldt overvåget anæstesibehandling) er en mere omkostningseffektiv anæstesiteknik til reparation af lyskebrok, er generel anæstesi og spinalbedøvelse fortsat de mest populære anæstesiteknikker på universitetsbaserede undervisningsprogrammer. Det er blevet foreslået, at brugen af ​​lokalbedøvelsesteknikker kræver større kirurgiske færdigheder i håndtering af væv, og at mindre dygtige kirurger derfor finder det mere bekvemt at operere under generel bedøvelse eller spinalbedøvelse. Valget af anæstesi er påvirket af flere faktorer, herunder kirurgens eller anæstesiologens præferencer, patientkarakteristika, omkostninger eller længde af hospitalsophold. På trods af sin popularitet kan spinalbedøvelse føre til bivirkninger som urinretention, hypotension, motorisk blokering af underekstremiteter og hovedpine. En nylig systematisk gennemgang evaluerede undersøgelser af virkningen af ​​anæstesiteknik til at kontrollere forekomsten af ​​postoperativ smerte hos patienter, der gennemgår lyskebrokreparation. Ifølge forfatterne er lokalbedøvelse, med eller uden generel anæstesi, mere effektiv i betragtning af at undgå uønskede hændelser sammenlignet med spinal anæstesi. Traditionelt har anæstesi- og kirurgiske undersøgelser vurderet resultater såsom tid til at vågne eller hospitalsophold og forekomsten af ​​kvalme, opkastning, smerter eller andre uønskede hændelser. For nylig er en måling, der undersøger livskvalitet fra patientens perspektiv, blevet betragtet som en vigtigere faktor i kliniske undersøgelser, der ønsker at undersøge effekten af ​​anæstesi og kirurgi på patientens helbredelse og tilfredshed. Quality of Recovery-40 spørgeskemaet (QoR-40), et valideret instrument til dette formål, tillader en objektiv evaluering af de faktorer, der kan påvirke patientens opfattelse, og er med succes blevet brugt til at vurdere graden af ​​bedring efter flere forskellige kirurgiske og anæstetiske teknikker. Der er ingen nyere data om anvendelsen af ​​dette instrument til at vurdere, hvilken bedøvelsesteknik, lokal infiltration under generel anæstesi via larynxmaske eller spinalbedøvelse, der efter de patienter, der gennemgår lyskebrokreparation, ville give en bedre kvalitet af restitution. Formålet med studiet er at udføre et randomiseret klinisk forsøg, der sammenligner kvaliteten af ​​bedring efter lokal infiltration under generel anæstesi via larynxmaske eller spinal anæstesi til ensidig reparation af lyskebrok.

METODER Dette randomiserede forsøg blev godkendt af den forskningsetiske komité på School of Medical and Health Sciences, Pontifical Catholica University of São Paulo, godkendelsesnummer 45087615.0.0000.5373. Der vil blive indhentet skriftligt samtykke fra alle deltagere. Halvfjerds patienter i alderen 18 til 65 år, med en American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I eller II, som er planlagt til at gennemgå lokal infiltration under generel anæstesi via larynxmaske eller spinal anæstesi til ensidig lyskebrok reparation på Santa Lucinda Hospital vil blive optaget på studiet. Patienter, der (i) nægter at deltage i undersøgelsen; (ii) ikke er i stand til at kommunikere på grund af ændringer i bevidsthedsniveauet eller neurologisk eller psykiatrisk sygdom; (iii) er til stede med kontraindikation for et hvilket som helst af de lægemidler, der anvendes i denne undersøgelse; (iv) har en historie med alkohol- eller stofafhængighed; (v) er super overvægtige som defineret ved et kropsmasseindeks (BMI) ≥ 40; og (vi) opereres for tilbagevendende, stranguleret, fængslet eller bilateral brok vil udelukkes fra undersøgelsen.

Undersøgelsessekvens Ingen præmedicinering vil blive anvendt på patienterne. Patienternes præoperative data inklusive alder, køn, fysisk status, BMI og broktype i henhold til Nyhus-klassifikationen vil blive indsamlet

Randomisering Prøvestørrelsen for det følgende trin blev beregnet under hensyntagen til 90 % effekt til at detektere en 10-points forskel i QoR-40, hvilket indikerede behovet for at inkludere 31 deltagere i hver gruppe. Under hensyntagen til mulige tab vil den endelige prøve omfatte 70 deltagere, som vil blive allokeret til to grupper i henhold til en tilfældig talsekvens fra en webbaseret tilfældig talgenerator (tilgængelig på www.random.com). På grund af betydelig forskel mellem anæstesiteknikkerne vil patienten og efterforskerne blive blindet for gruppetildeling, men ikke anæstesien. Den bedøvelsesteknik, der skal bruges til hver enkelt deltager, vil blive opbevaret i en uigennemsigtig og forseglet kuvert, som vil blive åbnet på operationstidspunktet.

Anæstesi

Ved ankomst til operationsstuen anvendes standard ASA-monitorer. Intravenøs midazolam (0,06 til 0,08 mg.kg-1) og 1 % lidocain (30 mg) vil blive administreret umiddelbart efter venolyse. Bedøvelsen vil blive udført i henhold til følgende sekvens:

L-gruppe - Generel anæstesi vil blive induceret med propofol 2 mg mg. kg-1 og alfentanyl 30 mcg.kg-1. Når en passende dybde af anæstesi er opnået, vil en larynxmaske (LMA) blive placeret. Bedøvelsen vil blive opretholdt af propofol 4 til 5 mg. kg-1.h-1. Ventilationen vil blive styret ved at justere flowvolumenet og respirationshastigheden for at holde sluttidal CO2-niveauet (PETCO2) mellem 30 og 40 mmHg. Til lokalbedøvelse vil ca. 50 ml 0,5% ropivacain blive infiltreret langs incisionslinjen i det subkutane plan, efterfulgt af perifer nerveblokteknik (f.eks. ilioinguinal-hypogastrisk nerveblok) og lokal sårinfiltration på fascieniveau. Svigt af lokalbedøvelse vil blive defineret som tilstedeværelsen af ​​bevægelser, svedtendens, takykardi eller blodtryksstigning >10 % af præ-induktionsværdien med begyndelsen af ​​operationen. I disse tilfælde vil yderligere infiltration af yderligere 10 ml 0,5 % ropivacain være tilladt. Ved afslutningen af ​​operationen vil propofol blive afbrudt, og LMA fjernes, når patienterne genoptager tilstrækkelig spontan vejrtrækning.

S-gruppe - I S-gruppen udføres spinalpunktur med patienten i siddende stilling ved hjælp af 27 Gauge (27G) engangs-Quincke-nåle (B. Braun, Meisungen, AG). Efter opnåelse af cerebral spinalvæske (CSF) injiceres 15 mg 0,5 % hyperbar bupivacain. I tilfælde af fuldstændig svigt vil der blive foretaget en ny punktering og den samme dosis bedøvelsesmiddel injiceret. I tilfælde af delvist svigt vil anæstesien blive konverteret til generel anæstesi, og patienten udelukkes fra undersøgelsen. Alle patienter vil blive bedøvet med propofol ved kontinuerlig infusion med en startdosis på 0,5 mg.kg-1 efterfulgt af 2 til 5 mg. kg-1.h-1 efter behov for at nå niveau 5 på Ramsay Sedation Scale. Den Lichtenstein spændingsfri metode til reparation af lyskebrok vil blive brugt i begge grupper, og alle procedurer vil blive udført af det samme kirurgiske team. Patienter, som udviser reduktioner i systolisk arterielt tryk (SAP) på mere end 30 %, vil få efedrin (10 mg). Ringers laktatopløsning vil blive brugt til væskeerstatningsterapi med en hastighed på ca. 500 ml i løbet af de første 30 minutter og derefter 2 ml.kg-1.t-1. Alle deltagere får i.v. ketoprofen (100 mg) inden afslutningen af ​​operationen. Tidspunktet til operationsstuens udskrivelse vil blive registreret.

Postoperativ Når stabile vitale tegn og respiration blev bekræftet, vil alle patienter blive overført til post-anæstesiafdelingen (PACU). Data relateret til forekomsten af ​​smerte, kvalme, opkastning, kulderystelser, urinretention og varigheden af ​​opholdet på PACU vil blive registreret. Smerter vil blive vurderet hvert 15. minut ved hjælp af en 0-10 numerisk smerteskala, hvor nul betyder ingen smerte og 10 den værst tænkelige smerte. Intravenøs morfin (1 til 2 mg) vil blive indgivet hvert 15. minut for at holde smertescoren under 4 (1 mg, når smertescore var <7 og 2 mg, når den var ≥7). Postoperativ smertelindring i afdelingen blev gennemført ved i.v. ketoprofen (100 mg) hver 12. time, dipyron (30 mg.kg-1, maksimalt 1 g) hver sjette time og tramadol (100 mg) med otte timers minimumsintervaller efter behov, når patienter vurderer, at deres analgesi er utilstrækkelig. Postoperativ kvalme og opkastning (PONV) vil blive behandlet med i.v. dimenhydrinat (30 mg). Smertescore, brug af analgetika og forekomst af kvalme, opkastning og andre komplikationer under hospitalsopholdet vil blive registreret.

QoR-40-spørgeskema Kvaliteten af ​​postoperativ funktionel restitution vil blive vurderet ved hjælp af QoR-40-spørgeskemaet, som vurderer fem dimensioner af restitution (fysisk komfort - 12 punkter; følelsesmæssig tilstand - 7 genstande; fysisk uafhængighed - 5 emner; fysiologisk støtte - 7 emner og smerte - 7 genstande). Hvert emne blev bedømt på en fem-punkts Likert-skala: ingen af ​​tiden, noget af tiden, normalt, det meste af tiden og hele tiden. Den samlede score på QoR-40 varierer fra 40 (dårligste restitutionskvalitet) til 200 (bedste restitutionskvalitet).