Qualität der Genesung nach Vollnarkose oder Spinalanästhesie zur Reparatur von Leistenhernien

Leistenbruchkorrektur ist eine der am häufigsten durchgeführten Operationen weltweit. Die empfohlene Behandlung ist die Operation, die in den letzten zwei Jahrzehnten wichtige Fortschritte gemacht hat. Verschiedene Anästhesietechniken wurden zur Durchführung solcher Eingriffe vorgeschlagen, einschließlich Lokalanästhesie, Regionalanästhesie und Allgemeinanästhesie. Obwohl die Lokalanästhesie (sogenannte überwachte Anästhesieversorgung) eine kostengünstigere Anästhesietechnik für die Leistenhernienreparatur ist, bleiben die Vollnarkose und die Spinalanästhesie die beliebtesten Anästhesietechniken in universitären Lehrprogrammen. Es wurde angedeutet, dass die Anwendung örtlicher Anästhesietechniken ein größeres chirurgisches Geschick bei der Handhabung von Geweben erfordert und dass es daher weniger erfahrene Chirurgen bequemer finden, unter Vollnarkose oder Spinalanästhesie zu operieren. Die Wahl der Anästhesie wird von mehreren Faktoren beeinflusst, darunter die Vorlieben des Chirurgen oder Anästhesisten, die Eigenschaften des Patienten, die Kosten oder die Dauer des Krankenhausaufenthalts. Trotz ihrer Popularität kann die Spinalanästhesie zu Nebenwirkungen wie Harnverhalt, Hypotonie, motorischer Blockade der unteren Extremitäten und Kopfschmerzen führen. Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit bewertete Studien zum Einfluss der Anästhesietechnik auf die Kontrolle des Auftretens postoperativer Schmerzen bei Patienten, die sich einer Leistenhernienoperation unterziehen. Laut den Autoren ist die Lokalanästhesie mit oder ohne Allgemeinanästhesie im Hinblick auf die Vermeidung von Nebenwirkungen effektiver als die Spinalanästhesie. Traditionell wurden in Anästhesie- und Operationsstudien Ergebnisse wie die Zeit bis zum Aufwachen oder Krankenhausaufenthalt und das Auftreten von Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen oder anderen unerwünschten Ereignissen bewertet. In jüngerer Zeit wird eine Messung, die die Lebensqualität aus Sicht des Patienten untersucht, als wichtigerer Faktor in klinischen Studien angesehen, die die Wirkung von Anästhesie und Operation auf die Genesung und Zufriedenheit der Patienten untersuchen wollen. Der Quality of Recovery-40-Fragebogen (QoR-40), ein validiertes Instrument für diesen Zweck, ermöglicht eine objektive Bewertung der Faktoren, die die Wahrnehmung des Patienten beeinflussen können, und wurde erfolgreich verwendet, um den Grad der Genesung nach mehreren verschiedenen zu beurteilen Operations- und Anästhesietechniken. Es gibt keine neueren Daten zur Anwendung dieses Instruments, um zu beurteilen, welche Anästhesietechnik, lokale Infiltration unter Allgemeinanästhesie über eine Larynxmaske oder Spinalanästhesie, nach Meinung der Patienten, die sich einer Leistenhernienoperation unterziehen, eine bessere Genesungsqualität bieten würde. Ziel der Studie ist es, eine randomisierte klinische Studie zum Vergleich der Erholungsqualität nach lokaler Infiltration unter Vollnarkose über eine Larynxmaske oder Spinalanästhesie bei einseitiger Leistenhernienreparation durchzuführen.

METHODEN Diese randomisierte Studie wurde vom Research Ethics Committee der School of Medical and Health Sciences der Päpstlichen Katholischen Universität von São Paulo unter der Zulassungsnummer 45087615.0.0000.5373 genehmigt. Von allen Teilnehmern wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Siebzig Patienten im Alter von 18 bis 65 Jahren mit einem körperlichen Status I oder II der American Society of Anesthesiologists (ASA), die sich einer lokalen Infiltration unter Vollnarkose über eine Kehlkopfmaske oder Spinalanästhesie zur einseitigen Leistenhernienreparatur im Santa Lucinda Hospital unterziehen sollen werden in das Studium eingeschrieben. Patienten, die (i) sich weigern, an der Studie teilzunehmen; (ii) aufgrund von Bewusstseinsveränderungen oder neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen nicht in der Lage sind zu kommunizieren; (iii) vorhanden mit Kontraindikation für eines der in der vorliegenden Studie verwendeten Medikamente; (iv) eine Vorgeschichte von Alkohol- oder Drogenabhängigkeit haben; (v) superfettleibig sind, definiert durch einen Body-Mass-Index (BMI) ≥ 40; und (vi) sich einer Operation wegen rezidivierender, strangulierter, eingeklemmter oder bilateraler Hernien unterziehen, werden von der Studie ausgeschlossen.

Studienablauf Den Patienten wird keine Prämedikation verabreicht. Die präoperativen Daten der Patienten, einschließlich Alter, Geschlecht, körperlicher Zustand, BMI und Hernientyp gemäß Nyhus-Klassifikation, werden erhoben

Randomisierung Die Stichprobengröße für den folgenden Schritt wurde unter Berücksichtigung einer Power von 90 % berechnet, um einen Unterschied von 10 Punkten in QoR-40 zu erkennen, was darauf hinweist, dass 31 Teilnehmer in jede Gruppe aufgenommen werden müssen. Die endgültige Stichprobe umfasst unter Berücksichtigung möglicher Verluste 70 Teilnehmer, die nach einer Zufallszahlenfolge eines webbasierten Zufallszahlengenerators (abrufbar unter www.random.com) zwei Gruppen zugeordnet werden. Aufgrund des signifikanten Unterschieds zwischen den Anästhesietechniken werden der Patient und die Untersucher für die Gruppenzuordnung verblindet, nicht jedoch für die Anästhesie. Die für jeden einzelnen Teilnehmer zu verwendende Anästhesietechnik wird in einem undurchsichtigen und versiegelten Umschlag aufbewahrt, der zum Zeitpunkt der Operation geöffnet wird.

Anästhesie

Bei der Ankunft im Operationssaal werden standardmäßige ASA-Monitore angelegt. Midazolam (0,06 bis 0,08 mg.kg-1) und 1 % Lidocain (30 mg) werden unmittelbar nach der Venoklyse intravenös verabreicht. Die Anästhesie wird nach folgendem Ablauf durchgeführt:

L-Gruppe – Allgemeine Anästhesie wird mit Propofol 2 mg mg eingeleitet. kg-1 und Alfentanyl 30 mcg.kg-1. Sobald eine angemessene Narkosetiefe erreicht wurde, wird eine Larynxmaske (LMA) positioniert. Die Anästhesie wird durch Propofol 4 bis 5 mg aufrechterhalten. kg-1.h-1. Die Beatmung wird durch Anpassung des Flussvolumens und der Atemfrequenz gesteuert, um den endtidalen CO2-Wert (PETCO2) zwischen 30 und 40 mmHg zu halten. Zur Lokalanästhesie werden etwa 50 ml 0,5 % Ropivacain entlang der Inzisionslinie in der subkutanen Ebene infiltriert, gefolgt von einer peripheren Nervenblockadetechnik (z. B. ilioinguinale-hypogastrische Nervenblockade) und einer lokalen Wundinfiltration auf faszialer Ebene. Als Versagen der Lokalanästhesie gilt das Vorliegen von Bewegungen, Schwitzen, Herzrasen oder Blutdruckanstieg > 10 % des Wertes vor der Einleitung der Operation. In diesen Fällen ist eine weitere Infiltration von zusätzlichen 10 ml 0,5 % Ropivacain zulässig. Am Ende der Operation wird Propofol abgesetzt und die LMA entfernt, sobald die Patienten wieder eine angemessene Spontanatmung aufnehmen.

S-Gruppe – In der S-Gruppe wird die Spinalpunktion am Patienten in sitzender Position unter Verwendung von 27 Gauge (27 G) Einweg-Quincke-Nadeln (B. Braun, Meisungen, AG). Nach Gewinnung von Liquor (CSF) werden 15 mg 0,5 % hyperbares Bupivacain injiziert. Im Falle eines vollständigen Versagens wird eine neue Punktion durchgeführt und die gleiche Dosis des Anästhetikums injiziert. Bei teilweisem Versagen wird die Anästhesie auf Vollnarkose umgestellt und der Patient aus der Studie ausgeschlossen. Alle Patienten werden mit Propofol durch kontinuierliche Infusion mit einer Anfangsdosis von 0,5 mg.kg-1, gefolgt von 2 bis 5 mg, sediert. kg-1.h-1 wie erforderlich, um Stufe 5 auf der Ramsay-Sedierungsskala zu erreichen. In beiden Gruppen wird die spannungsfreie Lichtenstein-Methode zur Leistenhernienkorrektur angewendet und alle Eingriffe werden von demselben Operationsteam durchgeführt. Patienten, die eine Verringerung des systolischen arteriellen Drucks (SAP) von mehr als 30 % aufweisen, erhalten Ephedrin (10 mg). Ringer-Laktatlösung wird für die Flüssigkeitsersatztherapie in einer Menge von etwa 500 ml während der ersten 30 Minuten und dann 2 ml.kg-1.h-1 verwendet. Alle Teilnehmer erhalten i.v. Ketoprofen (100 mg) vor Ende der Operation. Die Zeit bis zur Entlassung aus dem OP wird registriert.

Postoperativ Wenn stabile Vitalfunktionen und Atmung bestätigt wurden, werden alle Patienten auf die Post-Anästhesie-Station (PACU) verlegt. Erfasst werden Daten über das Auftreten von Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schüttelfrost, Harnverhalt und die Aufenthaltsdauer im Aufwachraum. Der Schmerz wird alle 15 Minuten anhand einer numerischen Schmerzbewertungsskala von 0 bis 10 bewertet, wobei 0 keinen Schmerz und 10 den schlimmsten vorstellbaren Schmerz bedeutet. Intravenöses Morphin (1 bis 2 mg) wird alle 15 Minuten verabreicht, um den Schmerzwert unter 4 zu halten (1 mg bei einem Schmerzwert von < 7 und 2 mg bei einem Wert von ≥ 7). Postoperative Schmerzlinderung auf der Station erfolgte durch i.v. Ketoprofen (100 mg) alle 12 Stunden, Dipyron (30 mg.kg-1, maximal 1 g) alle sechs Stunden und Tramadol (100 mg) in mindestens achtstündigen Intervallen nach Bedarf, wenn Patienten der Meinung sind, dass ihre Analgesie unzureichend ist. Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) werden mit i.v. Dimenhydrinat (30 mg). Der Schmerz-Score, die Verwendung von Analgetika und das Auftreten von Übelkeit, Erbrechen und anderen Komplikationen während des Krankenhausaufenthalts werden aufgezeichnet.

QoR-40-Fragebogen Die Qualität der postoperativen funktionellen Erholung wird mit dem QoR-40-Fragebogen bewertet, der fünf Genesungsdimensionen bewertet (körperliches Wohlbefinden – 12 Punkte; emotionaler Zustand – 7 Punkte; körperliche Unabhängigkeit – 5 Punkte; physiologische Unterstützung – 7 Punkte ; und Schmerz - 7 Items). Jedes Item wurde auf einer fünfstufigen Likert-Skala bewertet: nie, manchmal, normalerweise, meistens und immer. Die Gesamtpunktzahl auf dem QoR-40 reicht von 40 (schlechteste Erholungsqualität) bis 200 (beste Erholungsqualität).