Qualité de la récupération après une anesthésie générale ou rachidienne pour la réparation d'une hernie inguinale

La réparation d'une hernie inguinale est l'une des opérations les plus pratiquées dans le monde. Le traitement recommandé est la chirurgie, qui a connu des avancées importantes au cours des deux dernières décennies. Différentes techniques d'anesthésie ont été proposées pour la réalisation de telles interventions, notamment l'anesthésie locale, régionale et générale. Même si l'anesthésie locale (soi-disant soins d'anesthésie surveillés) est une technique d'anesthésie plus rentable pour la réparation des hernies inguinales, l'anesthésie générale et rachidienne restent les techniques d'anesthésie les plus populaires dans les programmes d'enseignement universitaires. Il a été suggéré que l'utilisation de techniques d'anesthésie locale nécessite une plus grande compétence chirurgicale dans la manipulation des tissus et que, par conséquent, les chirurgiens moins qualifiés trouvent plus pratique d'opérer sous anesthésie générale ou rachidienne. Le choix de l'anesthésie est influencé par plusieurs facteurs, notamment les préférences du chirurgien ou de l'anesthésiste, les caractéristiques du patient, le coût ou la durée du séjour à l'hôpital. Malgré sa popularité, la rachianesthésie peut entraîner des effets secondaires tels que rétention urinaire, hypotension, blocage moteur des membres inférieurs et maux de tête. Une revue systématique récente a évalué des études sur l'influence de la technique d'anesthésie dans le contrôle de l'apparition de la douleur postopératoire chez les patients subissant une réparation de hernie inguinale. Selon les auteurs, l'anesthésie locale, avec ou sans anesthésie générale est plus efficace compte tenu de l'évitement des événements indésirables par rapport à la rachianesthésie. Traditionnellement, les études d'anesthésie et de chirurgie ont évalué des résultats tels que le temps de réveil ou d'hospitalisation et l'incidence des nausées, des vomissements, de la douleur ou d'autres événements indésirables. Récemment, une mesure qui sonde la qualité de vie du point de vue du patient a été considérée comme un facteur plus important dans les études cliniques qui souhaitent étudier l'effet de l'anesthésie et de la chirurgie sur le rétablissement et la satisfaction du patient. Le questionnaire Quality of Recovery-40 (QoR-40), un instrument validé à cet effet, permet une évaluation objective des facteurs pouvant influencer la perception du patient, et a été utilisé avec succès pour évaluer le degré de récupération après plusieurs techniques chirurgicales et anesthésiques. Il n'y a pas de données récentes sur l'application de cet instrument pour évaluer quelle technique d'anesthésie, infiltration locale sous anesthésie générale via masque laryngé ou rachianesthésie, offrirait une meilleure qualité de récupération de l'avis des patients subissant une cure de hernie inguinale. L'objectif de l'étude est de réaliser un essai clinique randomisé comparant la qualité de la récupération après infiltration locale sous anesthésie générale par masque laryngé ou rachianesthésie pour la réparation unilatérale d'une hernie inguinale.

MÉTHODES Cet essai randomisé a été approuvé par le Comité d'éthique de la recherche de l'École des sciences médicales et de la santé de l'Université catholique pontificale de São Paulo, numéro d'approbation 45087615.0.0000.5373. Un formulaire de consentement écrit sera obtenu de tous les participants. Soixante-dix patients âgés de 18 à 65 ans, avec un statut physique I ou II de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), qui seront programmés pour subir une infiltration locale sous anesthésie générale via masque laryngé ou rachianesthésie pour réparation unilatérale d'une hernie inguinale à l'hôpital Santa Lucinda seront inscrits à l'étude. Les patients qui (i) refusent de participer à l'étude ; (ii) ne sont pas en mesure de communiquer en raison d'altérations du niveau de conscience ou d'une maladie neurologique ou psychiatrique ; (iii) présenter une contre-indication à l'un des médicaments utilisés dans la présente étude ; (iv) ont des antécédents de dépendance à l'alcool ou à la drogue ; (v) êtes super obèse tel que défini par un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 40 ; et (vi) subir une opération pour une hernie récurrente, étranglée, incarcérée ou bilatérale sera exclue de l'étude.

Déroulement de l'étude Aucune prémédication ne sera appliquée aux patients. Les données préopératoires des patients, y compris l'âge, le sexe, l'état physique, l'IMC et le type de hernie selon la classification de Nyhus, seront collectées

Randomisation La taille de l'échantillon pour l'étape suivante a été calculée en considérant une puissance de 90 % pour détecter une différence de 10 points dans QoR-40, ce qui indiquait la nécessité d'inclure 31 participants dans chaque groupe. En tenant compte des pertes possibles, l'échantillon final comprendra 70 participants, qui seront répartis en deux groupes selon une séquence de nombres aléatoires à partir d'un générateur de nombres aléatoires basé sur le Web (disponible sur www.random.com). En raison de la différence significative entre les techniques d'anesthésie, le patient et les enquêteurs ne seront pas informés de l'attribution des groupes, mais pas de l'anesthésie. La technique d'anesthésie à utiliser pour chaque participant individuel sera conservée dans une enveloppe opaque et scellée, qui sera ouverte au moment de l'intervention.

Anesthésie

À l'arrivée au bloc opératoire, des moniteurs ASA standard seront appliqués. Le midazolam intraveineux (0,06 à 0,08 mg.kg-1) et la lidocaïne 1% (30 mg) seront administrés immédiatement après la veinoclyse. L'anesthésie sera réalisée selon la séquence suivante :

Groupe L - L'anesthésie générale sera induite avec du propofol 2 mg mg. kg-1 et alfentanyl 30 mcg.kg-1. Une fois qu'une profondeur d'anesthésie appropriée a été obtenue, un masque laryngé (LMA) sera positionné. L'anesthésie sera maintenue par du propofol 4 à 5 mg. kg-1.h-1. La ventilation sera contrôlée en ajustant le volume de débit et la fréquence respiratoire pour maintenir le niveau de CO2 de fin d'expiration (PETCO2) entre 30 et 40 mmHg. Pour l'anesthésie locale, environ 50 ml de ropivacaïne à 0,5 % seront infiltrés le long de la ligne d'incision dans le plan sous-cutané, suivis d'une technique de bloc nerveux périphérique (par exemple, bloc nerveux ilio-inguinal-hypogastrique) et d'une infiltration locale de la plaie au niveau fascial. L'échec de l'anesthésie locale sera défini par la présence de mouvements, de transpiration, de tachycardie ou d'augmentation de la pression artérielle > 10 % de la valeur de pré-induction avec le début de la chirurgie. Dans ces cas, une nouvelle infiltration de 10 ml supplémentaires de ropivacaïne à 0,5 % sera autorisée. À la fin de la chirurgie, le propofol sera interrompu et le LMA retiré dès que les patients reprendront une respiration spontanée adéquate.

Groupe S - Dans le groupe S, la ponction vertébrale sera effectuée avec le patient en position assise, à l'aide d'aiguilles Quincke jetables de calibre 27 (27G) (B. Braun, Meisungen, AG). Après avoir obtenu du liquide céphalo-rachidien (LCR), 15 mg de bupivacaïne hyperbare à 0,5 % seront injectés. En cas d'échec complet, une nouvelle ponction sera pratiquée et la même dose de médicament anesthésique injectée. En cas d'échec partiel, l'anesthésie sera convertie en anesthésie générale et le patient exclu de l'étude. Tous les patients seront sédatés avec du propofol en perfusion continue à une dose initiale de 0,5 mg.kg-1 suivie de 2 à 5 mg. kg-1.h-1 nécessaire pour atteindre le niveau 5 sur l'échelle de sédation de Ramsay. La méthode Lichtenstein sans tension de réparation des hernies inguinales sera utilisée dans les deux groupes et toutes les procédures seront réalisées par la même équipe chirurgicale. Les patients qui présentent des réductions de la pression artérielle systolique (PAS) supérieures à 30 % recevront de l'éphédrine (10 mg). La solution de Ringer lactate sera utilisée pour la thérapie de remplacement liquidien à raison d'environ 500 ml pendant les 30 premières minutes, puis 2 ml.kg-1.h-1. Tous les participants recevront i.v. kétoprofène (100 mg) avant la fin de l'intervention. Le temps jusqu'à la sortie de la salle d'opération sera enregistré.

Postopératoire Une fois les signes vitaux et la respiration stables confirmés, tous les patients seront transférés à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA). Les données relatives à la survenue de douleurs, de nausées, de vomissements, de frissons, de rétention urinaire et à la durée du séjour à l'USPA seront enregistrées. La douleur sera évaluée toutes les 15 minutes à l'aide d'une échelle numérique d'évaluation de la douleur de 0 à 10, où zéro signifie aucune douleur et 10 la pire douleur imaginable. De la morphine intraveineuse (1 à 2 mg) sera administrée toutes les 15 minutes pour maintenir le score de douleur en dessous de 4 (1 mg lorsque le score de douleur était <7 et 2 mg lorsqu'il était ≥7). Le soulagement de la douleur postopératoire dans le service a été accompli par i.v. kétoprofène (100 mg) toutes les 12 heures, dipyrone (30 mg.kg-1, maximum 1 g) toutes les 6 heures et tramadol (100 mg) toutes les 8 heures minimum selon les besoins chaque fois que le patient juge que son analgésie est insuffisante. Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) seront traités par i.v. diménhydrinate (30 mg). Le score de douleur, l'utilisation d'analgésiques et la survenue de nausées, de vomissements et d'autres complications pendant le séjour à l'hôpital seront enregistrés.

Questionnaire QoR-40 La qualité de la récupération fonctionnelle postopératoire sera évaluée par le questionnaire QoR-40, qui évalue cinq dimensions de la récupération (confort physique - 12 items ; état émotionnel - 7 items ; indépendance physique - 5 items ; soutien physiologique - 7 items ; et douleur - 7 items). Chaque élément a été noté sur une échelle de Likert en cinq points : jamais, une partie du temps, généralement, la plupart du temps et tout le temps. Le score total sur le QoR-40 varie de 40 (qualité de récupération la plus faible) à 200 (meilleure qualité de récupération).