Calidad de la recuperación después de anestesia general o raquídea para reparación de hernia inguinal

La reparación de hernia inguinal es una de las operaciones más comúnmente realizadas en todo el mundo. El tratamiento recomendado es la cirugía, que ha experimentado importantes avances en las últimas dos décadas. Se han propuesto diferentes técnicas anestésicas para la realización de este tipo de procedimientos, incluyendo anestesia local, regional y general. Aunque la anestesia local (llamada atención de anestesia supervisada) es una técnica anestésica más rentable para la reparación de hernias inguinales, la anestesia general y la raquídea siguen siendo las técnicas anestésicas más populares en los programas de enseñanza universitarios. Se ha sugerido que el uso de técnicas anestésicas locales requiere una mayor destreza quirúrgica en el manejo de los tejidos y que, por lo tanto, a los cirujanos menos hábiles les resulta más conveniente operar bajo anestesia general o raquídea. La elección de la anestesia está influenciada por varios factores, incluidas las preferencias del cirujano o anestesiólogo, las características del paciente, el costo o la duración de la estadía en el hospital. A pesar de su popularidad, la anestesia espinal puede provocar efectos secundarios como retención urinaria, hipotensión, bloqueo motor de las extremidades inferiores y dolor de cabeza. Una revisión sistemática reciente evaluó estudios sobre la influencia de la técnica anestésica en el control de la aparición de dolor posoperatorio en pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal. Según los autores, la anestesia local, con o sin anestesia general, es más efectiva teniendo en cuenta la evitación de eventos adversos en comparación con la anestesia espinal. Tradicionalmente, los estudios de anestesia y cirugía han evaluado resultados como el tiempo de despertar o la estancia en el hospital y la incidencia de náuseas, vómitos, dolor u otros eventos adversos. Recientemente, una medida que sondea la calidad de vida desde la perspectiva del paciente ha sido considerada como un factor más importante en los estudios clínicos que desean investigar el efecto de la anestesia y la cirugía en la recuperación y satisfacción del paciente. El cuestionario Quality of Recovery-40 (QoR-40), un instrumento validado para este fin, permite una evaluación objetiva de los factores que pueden influir en la percepción del paciente, y se ha utilizado con éxito para evaluar el grado de recuperación después de varios técnicas quirúrgicas y anestésicas. No existen datos recientes sobre la aplicación de este instrumento para evaluar qué técnica anestésica, la infiltración local bajo anestesia general mediante mascarilla laríngea o la raquianestesia, brindaría mejor calidad de recuperación en opinión de los pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal. El objetivo del estudio es realizar un ensayo clínico aleatorizado que compare la calidad de la recuperación después de la infiltración local bajo anestesia general mediante máscara laríngea o anestesia espinal para la reparación de hernia inguinal unilateral.

MÉTODOS Este ensayo aleatorio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud de la Pontificia Universidad Católica de São Paulo, número de aprobación 45087615.0.0000.5373. Se obtendrá un formulario de consentimiento por escrito de todos los participantes. Setenta pacientes de 18 a 65 años de edad, con estado físico I o II de la American Society of Anesthesiologists (ASA), que serán programados para someterse a infiltración local bajo anestesia general mediante mascarilla laríngea o raquianestesia para reparación de hernia inguinal unilateral en el Hospital Santa Lucinda se inscribirá en el estudio. Pacientes que (i) se nieguen a participar en el estudio; (ii) no puedan comunicarse debido a alteraciones en el nivel de conciencia, o enfermedad neurológica o psiquiátrica; (iii) presentar contraindicación a alguno de los fármacos utilizados en el presente estudio; (iv) tener antecedentes de dependencia de alcohol o drogas; (v) son súper obesos según lo definido por un índice de masa corporal (IMC) ≥ 40; y (vi) sometidos a operación por hernia recurrente, estrangulada, incarcerada o bilateral serán excluidos del estudio.

Secuencia de estudio No se aplicará premedicación a los pacientes. Se recopilarán los datos preoperatorios de los pacientes, incluyendo edad, sexo, estado físico, IMC y tipo de hernia según la clasificación de Nyhus.

Aleatorización El tamaño de la muestra para el siguiente paso se calculó considerando un poder del 90% para detectar una diferencia de 10 puntos en QoR-40, lo que indicó la necesidad de incluir 31 participantes en cada grupo. Teniendo en cuenta las posibles pérdidas, la muestra final incluirá 70 participantes, que se asignarán a dos grupos de acuerdo con una secuencia de números aleatorios de un generador de números aleatorios basado en la web (disponible en www.random.com). Debido a la diferencia significativa entre las técnicas anestésicas, el paciente y los investigadores estarán cegados a la asignación de grupos, pero no a la anestesia. La técnica anestésica a utilizar para cada participante individual se guardará en un sobre opaco y cerrado, que se abrirá en el momento de la cirugía.

Anestesia

A su llegada a quirófano se le aplicarán monitores estándar ASA. Midazolam intravenoso (0,06 a 0,08 mg.kg-1) y lidocaína al 1% (30 mg) se administrarán inmediatamente después de la venoclisis. La anestesia se realizará de acuerdo con la siguiente secuencia:

Grupo L - Se inducirá anestesia general con propofol 2 mg mg. kg-1 y alfentanilo 30 mcg.kg-1. Una vez que se haya obtenido la profundidad adecuada de la anestesia, se colocará una vía aérea con máscara laríngea (LMA). La anestesia se mantendrá con propofol 4 a 5 mg. kg-1.h-1. La ventilación se controlará ajustando el volumen de flujo y la frecuencia respiratoria para mantener el nivel de CO2 al final de la espiración (PETCO2) entre 30 y 40 mmHg. Para la anestesia local, se infiltrarán aproximadamente 50 ml de ropivacaína al 0,5 % a lo largo de la línea de incisión en el plano subcutáneo, seguido de una técnica de bloqueo del nervio periférico (p. ej., bloqueo del nervio ilioinguinal-hipogástrico) e infiltración local de la herida a nivel de la fascia. El fracaso de la anestesia local se definirá como la presencia de movimientos, sudoración, taquicardia o aumento de la presión arterial > 10% del valor previo a la inducción con el inicio de la cirugía. En estos casos se permitirá la infiltración adicional de 10 mL adicionales de ropivacaína al 0,5%. Al final de la cirugía, se suspenderá el propofol y se retirará la LMA siempre que los pacientes recuperen una respiración espontánea adecuada.

Grupo S - En el grupo S, la punción espinal se realizará con el paciente sentado, utilizando agujas Quincke desechables calibre 27 (27G) (B. Braun, Meisungen, AG). Tras obtener líquido cefalorraquídeo (LCR), se inyectarán 15 mg de bupivacaína hiperbárica al 0,5 %. En caso de fracaso total, se realizará una nueva punción y se inyectará la misma dosis de fármaco anestésico. En casos de fracaso parcial, la anestesia se convertirá en anestesia general y el paciente será excluido del estudio. Todos los pacientes serán sedados con propofol en infusión continua a una dosis inicial de 0,5 mg.kg-1 seguida de 2 a 5 mg. kg-1.h-1 según sea necesario para alcanzar el nivel 5 en la escala de sedación de Ramsay. El método de reparación de hernia inguinal sin tensión de Lichtenstein se utilizará en ambos grupos y todos los procedimientos serán realizados por el mismo equipo quirúrgico. Los pacientes que muestren reducciones de la presión arterial sistólica (PAS) superiores al 30 % recibirán efedrina (10 mg). La solución de Ringer Lactato se utilizará para la terapia de reposición de líquidos a razón de aproximadamente 500 ml durante los primeros 30 minutos y, luego, 2 ml.kg-1.h-1. Todos los participantes recibirán i.v. ketoprofeno (100 mg) antes del final de la cirugía. Se registrará el tiempo de alta del quirófano.

Postoperatorio Cuando se confirmen signos vitales y respiración estables, todos los pacientes serán trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU). Se registrarán los datos relacionados con la aparición de dolor, náuseas, vómitos, escalofríos, retención urinaria y el tiempo de estancia en la URPA. El dolor se evaluará cada 15 minutos utilizando una escala numérica de calificación del dolor del 0 al 10, donde cero significa que no hay dolor y 10 el peor dolor imaginable. Se administrará morfina intravenosa (1 a 2 mg) cada 15 minutos para mantener la puntuación del dolor por debajo de 4 (1 mg cuando la puntuación del dolor sea < 7 y 2 mg cuando sea ≥ 7). El alivio del dolor posoperatorio en la sala se logró mediante inyección i.v. ketoprofeno (100 mg) cada 12 horas, dipirona (30 mg.kg-1, máximo 1 g) cada seis horas y tramadol (100 mg) a intervalos mínimos de ocho horas según sea necesario cuando el paciente considere que su analgesia es insuficiente. Las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO) se tratarán con solución i.v. dimenhidrinato (30 mg). Se registrará la puntuación del dolor, el uso de analgésicos y la aparición de náuseas, vómitos y otras complicaciones durante la estancia en la sala del hospital.

Cuestionario QoR-40 La calidad de la recuperación funcional postoperatoria será evaluada por el cuestionario QoR-40, que evalúa cinco dimensiones de recuperación (comodidad física - 12 ítems; estado emocional - 7 ítems; independencia física - 5 ítems; apoyo fisiológico - 7 ítems y dolor - 7 ítems). Cada ítem se calificó en una escala Likert de cinco puntos: nunca, algunas veces, generalmente, la mayor parte del tiempo y todo el tiempo. La puntuación total en el QoR-40 oscila entre 40 (la peor calidad de recuperación) y 200 (la mejor calidad de recuperación).